門診行經橈動脈行冠狀動脈介入治療的可行性分析

李軍 廖少琴 葉芬

冠狀動脈造影術和支架植入術作為診斷和治療冠心病的一種成熟手段，已經得到廣泛應用[1]。但由于手術費用高，有創及需要住院等特點，限制了部分患者的需要。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床上廣泛使用的方法，經橈動脈與經傳統股動脈相比，具有安全性高，效果顯著，并發癥少，術后病人不需要臥床，住院時間短，費用低等優點[2]。而且由于經橈動脈行介入治療的高度安全性和有效性，以及門診醫護設施的完善，許多患者可在門診接受治療，從而減少不必要的醫療費用。因此，我們擬在門診展開研究，以探討門診治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2011年12月我院收治的200例行PCI介入治療的冠心病患者為研究對象。所有患者年齡均在18歲以上，Allen氏試驗陽性。排除對象：復雜的靜脈橋變性，無保護的左主干病變，前三叉病變，復雜的慢性閉塞病變，肝腎功能不全，<72h的ST段抬高心肌梗死，LVEF≤30%，PCI過程中可能出現一過性血管閉塞或血流動力學嚴重紊亂，不能耐受Aspirin和Clopidogrel，INR≥2或有抗凝禁忌證。男134例，女66例。年齡19～68歲，平均56.1歲。隨機分為門診組和住院組，每組各100例。組間一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者中已經使用阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg超過3d者，繼續使用該劑量；沒有使用或使用少于3d的患者，術前晚上服用阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg，手術安排在早上進行。手術方法：穿刺成功后送入5-7F Terumo 23cm長動脈鞘管，于動脈鞘管內注入異舒吉200μg，異搏定250μg，必要時上述兩種藥物可重復使用1～2次，并給予肝素70μg/kg。酌情給予單次冠脈內使用替羅非班（25μg/Kg）。手術完成后即刻拔除動脈鞘管，并以TR-band壓迫止血。PCI成功標準[3]：手術結束時冠脈殘余狹窄小于20%，無持續存在的B型夾層，血流TIMI大于Ⅱ級，無嚴重冠脈介入并發癥。手術結束后，住院組患者返回住院部病房，門診組患者返回門診專設的病房，止血器壓迫6～8h，每小時放氣1～3ml。術后4～6h，12～24h兩組患者均做Tn-T、CK、CK-MB，對照組無明顯異常者可準許出院，門診組6h內無明顯異常者可離開醫院，并定期復查，若出現嚴重并發癥，轉入住院部治療。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0軟件處理相關數據，比較兩組PCI成功率、術后并發癥和治療費用等。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均無嚴重并發癥和死亡病例。相關指標如表1所示。住院組PCI成功率稍高于對照組，術后并發癥率稍低于對照組，但均無顯著性差異（均P>0.05）。住院組治療費用顯著高于門診組（P<0.01）。住院組創口血腫、假性動脈瘤和深靜脈血栓各1例。觀察組創口血腫和深靜脈血栓各1例，假性動脈瘤2例，均經對癥處理得到控制。

表1 兩組相關指標統計

3 討論

目前，臨床上經橈動脈與經傳統股動脈介入治療較為普遍。經股動脈途徑由于股動脈內徑較大，穿刺和支架置入操作比較方便，不易痙攣，但股動脈與股靜脈和股神經并行，穿刺部位不準確會損傷股神經，壓迫方法不正確可造成深靜脈血栓和假性動脈瘤等，術后并發癥發生率較高[4]。經橈動脈途徑由于橈動脈管徑細，部位表淺，周圍無重要神經和血管，穿刺損傷較小，容易操作和壓迫止血，術后患者不需要臥床，安全性較高，這為門診治療提供了理論條件[5-6]。

我院門診有數字減影X光機，主動脈內球囊反搏器，心臟監護設備，臨時心臟起搏器和自動除顫監護儀等，基本可以保證門診治療的安全性。并且設立了門診介入病房，在心內科住院部設立3～6張床位作為門診介入病房，專門用于開展門診經橈動脈介入治療患者。床位不在住院部床位編制內，不受住院部的統一管理，無需辦理住院手續及出院手續。按照醫院留觀床位規章制度管理。配備專門醫護人員進行術后治療。藥品及醫療耗材的使用與住院部分分開核算。醫囑的開具和執行、醫療文書的書寫均按照門診留觀操作規程執行，從而極大的降低了患者的費用。

從臨床統計來看，兩組患者均無嚴重并發癥和死亡病例。住院組和門診組比較，PCI成功率和術后并發癥發生率均無顯著性差異（均P>0.05）。兩組治療的有效性和安全性基本相當，但住院組治療費用顯著高于門診組（P<0.01）。許多患者在門診接受治療后當天即可離院，這對于降低患者費用，提高患者對PCI的接受率，從而提高醫院的就診量是非常有意義的，值得廣大基層醫院考慮。

[1]駱秉銓,馬根山.介入心臟病學手冊[M].南京:東南大學出版社,2002:76.

[2]張乾,楊淑霞.經橈動脈行冠脈介入治療的觀察和護理[J].當代醫學,2010,16(27):104-105.

[3]趙飛,顧仲依,張風雷,等.經橈動脈途徑行冠狀動脈造影和介入治療的臨床應用[J].交通醫學,2008,22(3):253-255.

[4]唐玉龍,范志清,索傳濤,等.經股動脈和橈動脈途徑行冠狀動脈支架置入術的對比分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(4):395.

[5]高潤霖.冠心病合并2型糖尿病患者選擇性經皮冠狀動脈介入治療特點分析[J].中國介入心臟病學雜志,2007,15(1):11.

[6]許慶波,陳杰山,葉海鵬,等.經橈動脈途徑急診介入治療急性心肌梗死102例臨床分析[J].廣東醫學院學報,2009,27(4):427.