肺結核合并慢性乙型肝炎使用抗病毒藥物療效觀察

曾秀忠 麥群娣 曹麗紅 洪婉媚

我國是肺結核和乙型肝炎的高發地區，且有較多的肺結核患者同時患有慢性乙型肝炎，由于患者體內肝炎病毒的存在，可能在行抗結核藥物治療前，患者的肝功能可能就有一定程度的損害，若不恰當使用抗結核藥，會進一步加重患者的肝功能損害[1-3]。臨床上治療肺結核常采用中國衛生部和WHO所推薦的標準化治療方案，但利福平、異煙肼及吡嗪酰胺對患者的肝功能有損害[3-4]，而對于慢性乙型肝炎病毒感染的治療則以采用抗病毒治療為主[5]。本研究選取2008年1月～2011年3月在我院就診的肺結核合并慢性乙型肝炎患者100例作為研究對象，觀察了拉米夫定抗病毒藥物治療肺結核合并乙型肝炎的臨床治療效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年3月在我院就診的肺結核合并慢性乙型肝炎患者100例作為研究對象，隨機分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)，對照組患者中，男27例，女23例，年齡為18～48歲，平均年齡為（32.13±16.84）歲，觀察組患者中，男26例，女24例，年齡為18～47歲，平均年齡為（31.82±15.26）歲。研究對象的入選標準[6]為：肺結核合并慢性乙型肝炎病毒感染；未接受任何抗結核或抗病毒治療；乙型肝炎病毒DNA拷貝數不低于1.0×104/ml;不嗜酒；無慢性乙型肝炎以外的其他肝臟疾病。本研究所選用的肺結核和慢性乙型肝炎診斷標準分別參考肺結核診斷標準[7]和慢性乙型肝炎防治指南[8]。

1.2 方法 對照組患者的治療方案為2HRZE/4HR+維生素C+護肝片，異煙肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇（E）的用量分別為0.3g/次、0.45g/次、0.5g/次和0.75g/次, 除維生素C為3次/d外，其余均為1次/d;觀察組患者治療方案為2HRZE/4HR+維生素C+護肝片+拉夫米定，其中拉夫米定用量為100mg/次，1次/d,其余治療方法與觀察組患者相同。

1.3 觀察指標 對治療前所有研究對象的谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、HBV-DNA，前2個月兩周檢測一次ALT、AST和TBIL，之后每月復查上述肝功能指標，而血清HBV-DNA水平在服藥1個月后進行檢測，之后每3個月復查一次，所有研究對象隨訪時間均為1年。

1.4 統計學方法 所有統計學分析均在SPSS17.0軟件包上進行，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前一般情況比較 經統計學分析，兩組患者的性別、年齡、ALT、AST、TBIL、HBV-DNA水平差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

表2 兩組患者治療結束后肝功能及免疫指標檢測水平比較

2.2 兩組患者治療結束后肝功能及免疫指標檢測水平比較

由表2可知，觀察組患者的ALT、AST、TBIL和HBV-DNA水平明顯低于對照組患者（P＜0.05）。

2.3 肝功能損害發生情況比較 對照組患者有43例發生肝功能損害或加重，發生率為86.00%，觀察組患者有6例發生肝功能損害或加重，發生率為12.00%，經統計學分析，觀察組患者肝功能損害發生率明顯低于對照組患者（χ2=54.782，P=0.000，P＜0.05）。

2.4 兩組患者隨訪結果比較 按上述隨訪方法進行隨訪，對照組患者在隨訪期間有19例患者多次肝功能異常，HBVDVA維持在較高水平復制（5.62±2.79）copies/ml,觀察組患者在隨訪期間有6例患者肝功能表現為輕度異常，異常率為12.00%，HBV-DNA維持較低水平復制（3.56±0.69）copies/ml。經統計學分析，觀察組患者在隨訪期間，肝功能的異常率及HBV-DNA水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

在我國，肺結核的發生率有逐年上升的趨勢，臨床上治療肺結核以聯合藥物治療為主，但大多抗結核藥物對肝臟均有一定程度的損害作用，尤其應用聯合藥物治療肺結核，對肝功能的損害更為嚴重。同時，由于我國是慢性乙型肝炎的高發地區，肺結核合并慢性乙型肝炎病毒感染也較為常見[1-3,9]。而對于肺結核合并慢性乙型肝炎患者，應用藥物治療后，肝功能損害的發生率或加重程度明顯高于單一肺結核患者[9]，一方面由于抗結核藥有肝損害作用，且常常在肝損害發生后，需停藥或調整抗結核藥的使用種類和數量，以致對肺結核的療程有明顯的影響；另一方面肝炎的反復發作也會對慢性乙型肝炎肝纖維化起促進作用[10]。因此，在臨床實踐活動中，選擇一種有效的抗病毒藥，以減少肝功能損害的發生率或避免肝功能損害進一步加重，以便能繼續抗結核治療，避免中斷抗結核治療，已引起臨床醫生的重視。

拉夫米定是一種抗病毒藥，抑制病毒DNA復制的機制為拉夫米定在細胞內磷酸化后形成拉米夫定三磷酸鹽，而后在乙肝病毒多聚酶的幫助下，插入到新合成的乙肝DNA鏈中，最終導致DNA鏈合成終止[9]。有文獻報道，拉米夫定在治療肺結核合并慢性乙型肝炎患者時，能減輕抗結核藥物對肝功能的損害[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者的ALT、AST、TBIL和HBVDNA水平、肝功能損害發生率明顯低于對照組患者（P＜0.05），而兩組患者在治療前上述指標差異無統計學意義，說明拉米夫定能迅速抑制HBVDNA,抗病毒效果強大，能通過抑制HBVDNA復制來達到減少HBV對肝臟的損害，從而保護肝功能；隨訪期間，觀察組患者肝功能損害發生率明顯低于對照組患者（χ2=54.782，P=0.000）,說明肝功能受損與慢性乙型肝炎病毒感染所引起肝臟原有的病理改變有關。本研究結果顯示，治療結束后觀察組患者有6例發生肝功能損害，原因可能與機體對拉米夫定抗病毒藥物耐藥有關，隨后針對這些病人聯合阿德福韋酯抗病毒藥物進行治療后，患者肝功能沒有進一步惡化。

綜述所述，拉米夫定能快速抑制乙肝病毒復制，避免患者的肝功能進一步損害，有利于抗結核藥物治療肺結核合并慢性乙肝病毒感染的順利進行，值得臨床推廣使用。

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