無創機械通氣在急性左心衰伴肺水腫中的應用

朱春磊

急性左心衰竭伴肺水腫是心肺功能急危癥，常見于內科診室。患者發病后會迅速出現呼吸衰竭，不及時糾正可致多臟器功能不全而危及患者生命。研究顯示，早期使用無創機械通氣呼吸治療，可快速改善患者全身缺氧的狀態及其心肺功能，并降低患者氣管插管率與呼吸機相關性肺炎感染率，是挽救患者生命的重要手段之一。我科于2008年01月～2011年03月早期應用BIPAP無創機械通氣治療58例急性左心衰伴肺水腫患者，取得了較好的療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例急性左心衰伴肺水腫患者中男36例，女22例，年齡22～76歲，平均（36±8）歲。其中冠心病7例，風濕性心臟瓣膜病43例，老年退行性瓣膜病8例。依據NYHA分級心功能為Ⅳ級，心力衰竭Ⅲ～Ⅳ級，并符合以下診斷標準：(1)呼吸困難、大汗淋漓、肺部濕!音；(2)X射線胸片呈肺水腫表現，肺血管影增多；(3)PaO2＜7.98KPa（60mmHg）和/或SaO2＜90%；(4)患者血壓≥90/60mmHg，神志清，有自主呼吸，能配合無創通氣治療；(5)除心臟病史外無其它重要臟器慢性病史。

1.2 方法 患者行30min常規吸氧、鎮靜、強心、擴管、利尿等治療，癥狀無緩解，即采用德國進口德爾格呼吸機，應用BIPAP模式經患者口鼻使用面罩無創正壓行機械通氣。依據呼吸與耐受情況及血氣分析調節患者呼吸參數，高壓16～30cmH2O，低壓7～12cmH2O，頻率15～28次/min。

1.3 觀察項目 監測患者治療前后患者癥狀、體征，呼吸頻率（RR）、心率(HR)、血壓(MBP)、血氧飽和度(SpO2)及動脈血氣情況。觀察患者肺部!音變化的情況與呼吸困難改善的程度。監測患者在通氣治療前后2h的動脈血氣分析情況。

1.4 療效評價 顯效：在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀明顯減輕或消失，肺部!音減少或消失，可平臥，且心率低于100次/min，血壓、呼吸、血氧飽和度及氧分壓等恢復正常。有效:在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀有所減輕，肺部!音減少，可平臥，且心率低于120次/min，血壓、血氧飽和度及氧分壓較治療前有明顯改善。無效:在治療2h后，患者呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等癥狀無改善，肺部!音未減輕或改善，且心率高于120次/min，血壓、呼吸、血氧飽和度及氧分壓等加重或需要氣管插管，或死亡[1]。

2 結果

早期無創機械通氣治療后，54例患者面唇紫紺、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀明顯好轉，且肺部!音顯著減少。HR、RR及MBP均有明顯下降，與治療前有顯著差異，有統計學意義（P<0.05）。46例患者的血氣分析在正常范圍以內，5例患者因患有風心病仍存在輕度低氧血癥，7例患者的血氧下降，見表1。

表1 BIPAP無創通氣治療2h前后生命體征及血氣指標變化比較

在無創機械通氣后，2例因多臟器功能衰竭死亡，6例因血氧下降，意識障礙進行性加重而行氣管插管，50例存活患者的心臟功能有所改善，心功能由Ⅳ級上升至Ⅱ～Ⅲ級，心力衰竭分級由Ⅲ～Ⅳ級上升至Ⅱ～Ⅲ級，且肺部哮鳴音與濕!音減少。治療總有效率為86.2%。

3 討論

在患者出現急性左心衰癥狀時，心輸出量逐漸減少，同時心室的舒張末壓增高，肺靜脈血回心障礙，從而導致肺毛細血管內壓力和通透性增加，造成血漿外滲，引起肺水腫，造成患者氣體交換的障礙與通氣/血流比例的失調，出現低氧血癥。而低氧血癥又對心臟產生負性肌力的作用，降低了強心藥物的反應性，造成惡性循環。由此可見，糾正患者的低氧血癥、加大心輸出量及減少心臟的負荷可有效控制肺水腫。機械通氣在心功能不全呼吸系統方面疾病的治療中有以下作用：（1）通過正壓通氣幫助患者克服呼吸道阻力，有利于改善患者通氣狀況；使用PEEP擴張患者呼吸道與肺泡，使功能殘氣量與氧合增加，從而改善低氧血癥；（2）可以避免患者的呼吸肌疲勞，使氧耗減少；（3）肺泡內正壓可擠壓肺間質，降低肺毛細血管內血漿的滲出量，促進肺間質水腫消退；（4）加壓氣流使氣道內的泡沫破碎，利于患者通氣。在治療急性左心衰伴肺水腫的過程中使用無創機械通氣可減少副作用及創通氣相關并發癥，具有操作簡單、療效確切等優點[2]。在本研究58例急性左心衰伴肺水腫患者中，在行BIPAP模式無創機械通氣的治療后，50例血壓、血氧、心率等有顯著的改善，且臨床癥狀得到緩解，臨床效果明顯，因此我們認為，早期急性左心衰伴肺水腫患者使用無創機械通氣可以及時糾正機體缺氧狀況，改善心功能，是治療急性左心衰伴肺水腫的有效方法。

[1]吳瑩,張彩萍,濮娜.早期無創正壓通氣治療急性左心衰竭致嚴重低氧血癥療效觀察[J].中外健康文摘,2009,6(6):117-118.

[2]陳東妹,王珊珊,錢平安.BIPAP無創機械通氣治療左心衰伴急性肺水腫[J].臨床醫學,2005,25(12):49-50.

[3]王桂芳.無創正壓通氣在急性左心衰竭中的應用[J].中國醫藥導報,2008,5(35):15-16.

[4]謝思忠.急診應用無創正壓通氣的臨床分析[J].當代醫學,2011,19(6):79-80.