美、德、日長期護理保險的發展及對中國的啟示

程 杰

(遼寧對外經貿學院，遼寧大連116052)

一、文獻綜述

長期護理保險(long－term care insurance)是指為那些因年老、疾病或傷殘導致喪失日常生活能力而需要被長期照顧的人提供護理服務的保險(謝世清，2011)，是為了應對人口老齡化挑戰在發達國家先后應運而生的一種健康保險險種。中國人保健康于2006年6月15日在全國范圍內首推的長期護理保險，是國內首個全國性的具有全面保障功能的長期護理保險，填補了我國健康保險領域長期護理保險產品的空白。

人口老齡化是當今世界各國普遍面臨的人口結構問題，將成為世界未來的一個常態。根據聯合國公布的數據，2000年，我國老年人口比重與世界平均比重大體相同，均為10%左右。到2010年，我國上升了3.3個百分點，而世界平均數則上升了1個百分點。2010年，我國60歲以上老年人口已經達到1.78億，占全球老年人口的23.6%，是全球唯一的老年人口超過1億的國家。正是因為我國人口老齡化的問題嚴峻而復雜，學界的專家和學者一直都在積極研究發達國家的長期護理保險體系，尹豪在2000年日本開始正式實施長期護理保險制度時就向國內介紹了這種新型社會保障制度，他認為護理保險制度為解決老年人的護理問題提供了新的保障和可能性，但是將不可避免地加重國家的財政負擔，其具體實施過程也將面臨眾多困難。何林廣、陳滔(2006)介紹了德國強制性長期護理保險。侯立平(2012)綜合評述了發達國家(地區)的老齡人口長期護理體系及其啟示。

鑒于我國老齡化社會出現在“未富先老”的時期，我國整體社會經濟發展水平和發達國家之間存在著不容忽視的差距，所以發達國家的做法是否適合我國成為學者們研究的重點，范永霞(2007)根據目前我國家庭人口結構的變化造成老年護理保障不足，提出市場應在老年長期護理保障的資源配置中起基礎性作用，著眼于長期護理保險的總體解決方案，分清政府和市場的定位問題。荊濤(2012)提出應選擇適合我國國情的三步走長期護理保險發展模式，第一步發展商業長期護理保險模式，第二步發展商業長期護理保險和社會基本長期護理保險相結合的模式，第三步發展政府強制性的全民長期護理保險。

二、美、德、日長期護理保險運行機制及存在的問題

(一)美國的長期護理保險

在美國，大約2/3(約1億)的65歲及以上老齡人口需要某種形式的長期護理，其中1/5的人需要護理時間為2～5年，還有1/5的人需要護理時間超過5年。由于老年人口的增多，人口期望壽命的提高、技術進步帶來的醫療服務覆蓋的廣度和深度以及其他不可預知或不能確定的因素致使長期護理費用在21世紀將保持持續增長的趨勢。而在長期護理保險模式選擇的問題上，由雇主替雇員購買的商業長期護理保險是最適合美國自由、獨立、有尊嚴的民族精神的模式。所以美國一直以來都采用公共部門和私營部門分別提供長期護理保險的長期護理保險體系。

盡管美國的政策關注衛生保健的程度遠遠超過長期護理，但對于各個年齡段的多數美國人開展長期護理服務已大幅增加公共項目開支。在目前長期護理保險體系中存在公共和私營部門之間誰有責任去面對受保障民眾未被滿足的需求和災難性損失的問題。隨著人口老齡化的壓力加大，平衡機構護理和非機構護理之間的關系，保證高質量的護理，專業護理和長期護理的融合，以及建立能夠保證給付的融資機制成為美國長期護理保險運行機制中亟須解決的關鍵問題。

(二)德國的強制性長期護理保險

德國的長期護理保險始于1995年，所有的德國公民都必須按照法律的規定參加長期護理保險。根據德國的健康保險制度，德國公民按照收入水平的劃分標準分別向公共疾病基金或者私營健康保險公司繳付保費參加強制性長期護理保險。

德國的強制性長期護理保險實施以來運行穩定，資金來源充足。但是隨著人口老齡化進程的推進，到2030年德國60歲以上的老人預計將達到35%，所以為了緩解可能出現的財務負擔，德國的管理當局希望被保障人能夠為自己獲得長期護理服務支付更多的保險費。有計劃地提高長期護理保險的繳費額，通過低成本運營確保護理產業健康有序發展，并能夠提供充足的護理服務成為近期德國開展長期護理保險的主要任務。

(三)日本的長期護理保險

日本于1997年12月制定了《護理保險法》，2000年4月1日正式開始實施全民長期護理保險計劃，政府是管理主體。日本的長期護理保險制度屬于社會保險范疇，它是對快速老齡化社會中身體衰弱老年人提供公共護理的最重要的嘗試。

保險的數理基礎是大數法則，一項保險制度的設計是否合理的重要衡量指標是其能否滿足隨機事件A重復試驗n次，n趨于無窮大，隨機事件A發生的概率將無限接近其頻率。由于日本的長期護理保險制度強制全體國民參保，因而在最大程度上把全社會共同面臨老年護理問題的人涵蓋在制度內。

日本強制性護理保險制度在十幾年的實施過程中也暴露出一些問題，2005年日本開始對長期護理保險制度進行修訂，希望能夠促進護理服務的市場化和契約化，能夠適度發揮競爭機制的作用。

三、美、德、日長期護理保險制度對我國的啟示

(一)對長期護理保險制度實行立法保證

長期護理保險制度是對快速老齡化社會中身體衰弱老年人提供護理服務的有效保證。不管是采用商業保險模式還是采用強制性社會保險模式，都需要有立法保證。我國強調以人為本，建設和諧社會，而身體衰弱的老年人的護理問題是關系到國計民生的大事。目前我國關于保險行業的相關立法已經出臺，應加快制定適合我國國情的《護理保險法》，對長期護理的覆蓋范圍、資金來源、服務內容、收費標準、參與資格、從業人員資質、接受護理者的基本權益以及各相關主體的權利與義務予以法律形式的確認，以保證長期護理的公平性和長期護理體系的運轉效率。

(二)解決實施長期護理保險制度的資金來源

從美、德、日三國的長期護理保險制度實施來看，不管是社會保險模式還是商業保險模式，隨著醫療水平的提高和長壽社會的到來，護理保險的資金來源都是一個難題。由于長期護理保險是長尾業務，資金的保值增值能力甚至比資金來源問題更為重要。而我國目前處于社會經濟轉型與人口老齡化提前到來之際，老年人日常生活以及社會服務方面的問題日趨嚴重。無論是國家還是個人的護理保險可支付能力都很有限，但是對護理服務的需求卻極度膨脹，如何保障長期護理保險制度的資金來源成為關鍵。

(三)建立多元化的給付方式

健康保險理賠一般基于健康標準和失能標準。在健康標準下，被保險人提出索賠時需要滿足:1.有專業醫生提供的醫療必要性證明;2.接受了3天以上的住院治療，并仍有必要繼續接受護理等條件。在失能標準下，可通過日常活動能力損失、特定疾病等判定保險責任。

長期護理保險的給付方式多為:服務型、費用型、津貼型。我國在長期護理保險制度的設計上完全可以采用不同的給付方式。服務型給付方式適合由護理保險經辦機構和公有制養老機構合作，利用現有的社會養老機構提供機構護理服務。護理保險經辦機構確定給付對象和護理等級，專業護理由公有制的精神病院、醫院康復科、社區康復中心提供服務;一般護理由公有制的護理院、老年公寓、養老院和托老所提供服務;生活護理服務由經過專業培訓的護工入戶護理，護理費用均由保險公司通過對保險資金進行保值增值后，統一支付。如圖1所示。

護理保險經辦機構還可以投資設立附屬私營養老機構或者投資入股私營養老機構。私營養老機構可以以收費的方式提供護理服務，經營利潤作為護理保險機構資金運用的收益進一步充實到護理保險未到期責任準備金中去。而被保險人獲得私人養老保險機構提供的專業護理和一般護理時所發生的費用可以用費用型給付方式進行補償。

圖1 護理保險經辦機構和公有制養老機構合作關系

護理保險經辦機構可以依托高等教育機構中的相關專業，通過設立獎學金、開辦分期付費或免費的培訓項目，對從事長期護理服務的人員進行不同層次的培訓和再培訓。一方面這種培訓業務可以給護理保險經辦機構帶來源源不斷的利潤，另一方面又為護理行業提供了大量的護理人才。護理保險經辦機構又可以把培訓機構培養的人才輸送到各個養老護理機構或者直接推薦給被保險人進行入戶護理。那些直接由培訓機構派出為被保險人提供入戶護理的護理人員可以直接從護理保險經辦機構領取報酬。

(四)長期護理保險制度的保險費承擔應實行區劃制度

我國由于長期的城鄉二元經濟結構，城鄉居民對護理保險產品的支付能力存在著巨大的差異性;由于沿海開放地區和內陸偏遠地區的經濟發展不平衡，不同地域人口對護理保險產品的支付能力也表現出巨大的差異性。正是由于不同區域的居民繳費能力不同，所以在長期護理保險的保險費繳納問題上必須實行區劃制度。但是不管居民個人繳費能力如何，覆蓋全民的長期護理體系產生了最大的互助效應，給整個經濟發展帶來諸多積極影響，不僅能夠緩解公共預算壓力，為經濟發展提供具有增值性質的資金來源，還可以在居民面臨失能風險時提升其償付能力。

(五)通過各種預防性措施降低失能風險

保險業務經營環節中的防災防損環節在長期護理保險中起到的作用是通過各種預防性措施降低失能風險，減小護理保險機構用于支付護理費用的成本。而對老年人失能風險的防御主要表現為提倡和培養全社會老年人健康生活的理念。研究表明，適度運動最長可以使失能風險延遲10年發生，這樣就大大降低了生命的失能期。科學研究還表明，除遺傳性疾病外，失能和疾病多與生活方式、社會因素特別是環境有很大的關系。

［1］侯立平.發達國家(地區)的老齡人口長期護理體系及其啟示［J］.城市問題，2012(1):89－95.

［2］杜本峰，沈航.老年人口的長期護理服務需求及產業發展模式略探［J］.經濟問題探索，2008(3):34－38.

［3］周芳.美國的長期護理保險及其對我國的借鑒［J］.外國經濟與管理，1998(2):34－36.

［4］荊濤.建立適合中國國情的長期護理保險制度模式［J］.保險研究，2010(4):77－82.

［5］何林廣，陳滔.德國強制性長期護理保險概述及啟示［J］.軟科學，2006(5):55－58.

［6］梁亞.日本護理保險的發展及對我國的啟示［J］.河北法學，2012(8):160 －166.

［7］程杰.長期護理保險在我國的有效需求分析［J］.黑龍江對外經貿，2011(11):137 －138.