體位干預對不同劑量重比重布比卡因腰麻剖宮產手術產婦血流動力學的影響

鄒學軍，佟華麗，簡道林

（三峽大學仁和醫院麻醉科，湖北 宜昌 443001）

重比重布比卡因腰麻下行剖宮產手術是臨床上常見的麻醉方法，該方法的優點是麻醉起效快，效果確切，麻醉平面相對容易調節。缺點是產婦血流動力學波動大，產婦血壓迅速下降、甚至虛脫。臨床上許多麻醉醫師將手術床左傾30°后預防產婦低血壓取得一定效果，也有許多麻醉工作者為控制麻醉平面的升高而采用頭高腳低位。作者對產婦保持水平臥位和頭高腳低位進行對比，并觀察使用不同劑量的布比卡因對產婦血流動力學的影響，探討重比重布比卡因腰麻下行剖宮產手術合理的腰麻用藥劑量和合適體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選ASAⅠ～Ⅱ級擇期行剖宮產手術的孕婦120例，年齡22～37歲，體質量55～75kg，身高155～170 cm，術前均禁食水8～10h。根據腰麻用藥量的不同將所有產婦隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組40例。根據手術床體位的不同將上述3組產婦每組平均分成2個亞組:調節手術床使產婦向左側傾斜30°的同時調節手術床頭高腳低傾斜15°～30°（a亞組，每組20例）；僅使手術床左傾30°而頭腳保持水平面（b亞組，每組20例）。3組產婦的a、b亞組之間在年齡、身高、體質量方面比較差異無統計學意義。因為本次研究的目的主要是觀察腰麻后頭高腳低位和平臥位產婦血流動力學的影響，所以并未進行不同劑量組之間的比較。3組產婦僅分別進行組內比較。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放靜脈，鼻飼氧并連續監測BP、HR、ECG和SpO2。所有產婦均采用腰硬聯合麻醉，L1～2僅行硬膜外穿刺，并向頭側置管3～4cm，然后于L3～4椎間隙行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出通暢后注入0.75%布比卡因2 mL＋10%葡萄糖1mL重比重混合液。其中Ⅰ組（1.8mL）、Ⅱ組（2.0mL）、Ⅲ組（2.2mL），注藥時間均大于30s。給藥后立即使孕婦平臥位，同時調節手術床改變產婦體位。用針刺法測定感覺阻滯平面，給藥10min后阻滯平面未達T6水平者經硬膜外分次酌情追加2%利多卡因。

1.2.2 觀察指標 觀察各組產婦麻醉后的阻滯平面、并發癥的發生率以及麻黃堿或新福林等血管活性藥物使用的例數。同時記錄各組產婦在麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的收縮壓（SBP）、HR的變化，并用彩色多普勒連續監測以上各時點產婦的心輸出量（CO）。將所觀察結果和麻醉前比較，進行統計學分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.0軟件分析數據，計量資料以表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組產婦在腰麻注藥后用針刺法測定感覺阻滯平面，其絕對無痛平面和相對無痛平面見表1。

表1 3組產婦注藥后感覺阻滯的相對平面和絕對平面

2.2 3組產婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5 min的SBP、HR值及CO測量結果見表2。

2.3 3組產婦麻醉后惡心嘔吐發生及血管活性藥物使用的例數見表3。

表2 3組產婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的SBP、HR、CO值（）

表2 3組產婦麻醉前、麻醉后仰臥、麻醉后2min、麻醉后5min的SBP、HR、CO值（）

＊:P＜0.05，與本組麻醉前比較；＃:P＜0.05，與本組a亞組同時點比較。

Ⅰ組a SBP（mm Hg） 130.0±5.6 119.0±7.6＊ 116±4.4＊ 110±4.9＊HR（次／分鐘） 89.0±9.6 90.0±7.1 94±8.7 90±7.5 CO（L／min） 7.3±1.8 7.2±2.2 7.2±1.5 7.0±1.6 b SBP（mm Hg） 132.0±4.7 120±5.1＊ 118±4.5＊ 116±5.0＊HR（次／分鐘） 90.0±10.5 92±10.2 88±8.8 87±6.4 CO（L／min） 7.4±1.9 7.5±2.0 7.5±1.7 7.3±1.6Ⅱ組a SBP（mm Hg） 126.0±6.3 92±8.2＊ 99±7.4＊ 110±5.8＊HR（次／分鐘） 88.0±7.6 113±12.4＊ 106±9.9＊ 108±7.9＊CO（L／min） 7.4±1.4 6.9±2.6＊ 6.3±2.3＊ 6.0±1.9＊b SBP（mm Hg） 133.0±6.0 112.0±5.5＊＃ 115.0±4.8＊＃ 118.0±4.6＊＃HR（次／分鐘） 92.0±8.6 109.0±7.2＊ 104.0±6.8＊ 112.0±9.3＊CO（L／min） 7.0±1.7 6.9±2.2 6.8±2.3＃ 6.8±2.3＃Ⅲ組a SBP（mm Hg） 128.0±5.6 90±8.3＊ 96±10.5＊ 104±7.2＊HR（次／分鐘） 94.0±7.6 131±14.2＊ 129±11.0＊ 114±9.7＊CO（L／min） 7.1±1.6 6.6±2.1 5.7±2.8＊ 5.8±2.4＊b SBP（mm Hg） 122.0±4.5 95±7.6＊ 94±5.2＊ 100±6.6＊HR（次／分鐘） 90.0±8.5 126±12.6＊ 120±10.7＊ 115±10.0＊CO（L／min） 7.2±1.7 6.8±1.8 6.6±2.1＊＃ 6.8±1.5＊＃

表3 3組產婦麻醉后惡心嘔吐發生及血管活性藥物使用情況［n（%）］

3 討 論

剖宮產手術麻醉方式仍然以椎管內麻醉為主流，其中硬膜外－腰麻聯合麻醉是主要的麻醉方法，蛛網膜下腔阻滯優點在于其麻醉效果確切，起效迅速，事實上，僅靠單純蛛網膜下腔阻滯即可完成手術［1］。但蛛網膜下腔阻滯最常見的并發癥是血壓下降明顯，對血流動力學的干擾較大，如不及時處理，對產婦和胎兒都十分危險，尤其是胎兒，劇烈的血流動力學波動必然會改變臍動脈的血流［2］。由于胎兒的自身調節系統尚不完善，氧和能量的供給均依賴母體，母體嚴重的低血壓可以造成胎兒的缺血缺氧等不良影響［3］。而升壓藥麻黃堿能透過胎盤，增加胎兒循環中兒茶酚胺的濃度，使胎兒心動過速，氧耗和血乳酸濃度增加，導致pH值下降［4－5］。對于其使用，國內外一些專家已經開始持懷疑態度。單純作用α受體的藥物如甲氧明、去氧腎上腺素等在剖宮產手術中似乎被證明更有利于胎兒。但從目前檢索的相關文獻來看，多是小樣本的研究，缺乏多中心、大樣本的循證支持［6］。所以近年來許多麻醉醫師都在研究如何預防腰麻剖宮產手術引起的低血壓，通過采取預擴容、控制腰麻劑量、調節產婦體位等取得了一定的效果［7－8］。臨床上許多麻醉醫師采用腦脊液稀釋局麻藥來行蛛網膜下腔阻滯，該配方的優點是產婦血流動力學相對穩定，同時由于局麻藥未用其他添加劑，可能減少局麻藥的神經毒性反應。但該配方的缺點是麻醉起效慢，麻醉平面不好控制等。重比重配方的局麻藥行腰麻時麻醉起效快，平面易控制，但產婦血流動力學波動大，尤其是產婦在麻醉后仰臥位時，因為腰麻后迅速產生的麻醉平面使盆腔和腹部肌群很快松弛，致使增大的子宮壓迫產婦的腔靜脈從而引起產婦血壓劇降。有臨床研究表明，子宮對下腔靜脈的壓迫使回心血量急劇減少是引起腰硬聯合麻醉下剖宮產術中低血壓發生的主要原因［9］。因此墊高產婦右髖或者使手術床左側傾斜30°對預防產婦腰麻后仰臥位低血壓綜合征有明顯效果［10］。同時，很多臨床麻醉醫師為防止麻醉平面過高，將手術床調節成頭高腳低位，雖然麻醉平面得到很好的控制，但仍然有許多產婦發生較為嚴重的低血壓。作者分析原因是否因為腰麻阻滯了交感神經而使下肢血管擴張導致回心血量不足？尤其采用頭高腳低位進一步減少了回心血量？作者通過對不同劑量重比重布比卡因腰麻下頭高腳低位的產婦進行血流動力學的觀察，并且與平臥位產婦進行對比，提示采用頭高腳低的傾斜體位確實減少了產婦的回心血量，Ⅱ組和Ⅲ組實驗結果證明兩種體位產婦的回心血量差異有統計學意義。Ⅰ組兩個亞組的結果雖然差異無統計學意義，可能麻醉平面相對較低對產婦影響較小，但采用傾斜位的產婦比平臥位的產婦回心血量減少。

本次試驗也觀察到如下結果，相同劑量重比重布比卡因腰麻，平臥位比仰臥位能獲得更高的麻醉平面。蛛網膜下腔注射1.8mL重比重布比卡因后采用傾斜位，麻醉平面不能完全達到剖宮產手術的要求，但注藥后平臥可以取得足夠的麻醉平面。蛛網膜下腔注射2.0mL和2.2mL重比重布比卡因后，無論采用何種體位均可以取得理想的鎮痛效果，但使用2.2 mL的產婦更容易發生低血壓，產婦的血流動力學干擾較大，并發癥也相對增多。

作者認為，在用重比重布比卡因進行蛛網膜下腔阻滯后行剖宮產手術時，體位干預對麻醉效果、產婦的血流動力學均有一定的影響。建議采用較小劑量布比卡因，布比卡因用量以1.8mL（9mg）為宜，不要超過2.0mL（10mg），體位以保持產婦水平位的前提下使手術床左傾30°為最佳。

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