不同劑量固爾蘇治療40例新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

汪 麗，李仁君，馬 娟，史 源，劉 蕾△

（1.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所兒科，重慶 400042；2.重慶市綦江縣人民醫院兒科 401420）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是新生兒出生后早期出現的以進行性呼吸困難為主要表現的呼吸系統疾病，是呼吸衰竭的主要病因，也是早產兒死亡的主要原因。其發病基礎是肺表面活性物質（pulmanary surfactant，PS）缺乏。臨床應用外源性PS可預防和治療NRDS，這已被國內外大量研究所證實。但對于固爾蘇臨床應用的最佳劑量，目前仍無明確定論。大坪醫院兒科應用不同首次劑量固爾蘇治療并發有呼吸窘迫綜合征（RDS）的早產兒，對其臨床療效和安全性進行隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2010年10月在大坪醫院兒科NICU住院的早產兒（胎齡小于36周），共40例，均于生后12 h內入院。根據病史、臨床表現、胸片結果，參照《實用新生兒學》，符合以下條件:出生后1～6h內出現進行性呼吸困難、鼻搧、吸氣性凹陷、呻吟及發紺，聽診雙肺呼吸音減低，胸片證實為NRDS。在家屬簽署知情同意書后，將患兒隨機分為治療組和對照組，治療組20例，其中男16例，女14例，胎齡27～36周，平均（32.31±2.14）周；出生體質量890～3100g，平均（1528±321）g；根據胸片結果進行 NRDS分期，Ⅳ期2例，Ⅲ期5例，Ⅱ期13例。對照組20例，其中男17例，女13例；胎齡28～36周，平均（32.28±2.84）周，出生體質量1050～3080 g，平均（1624±364）g；根據胸片結果進行NRDS分期Ⅳ期3例，Ⅲ期4例，Ⅱ期13例。兩組在性別、胎齡、出生體質量、胸片NRDS分期等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 排除標準 出生前羊水檢查已證實胎肺成熟；入選前已使用過外源性表面活性物質治療；首劑肺表面活性物質使用前已使用高頻通氣；出生后5min內心率不能穩定在100次／min之上；出生后5min Apgar評分小于或等于3分；妊娠期間即明確診斷有主要臟器的先天畸形、或者出生時發現有主要臟器的畸形；有其他可能影響心肺功能的嚴重疾病（嚴重感染、敗血癥及顱內出血等）；確診或懷疑有染色體異常；出生后在產房內進行過心肺復蘇或使用過升血壓藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等）、碳酸氫鈉、靜脈輸液者；其他不適合入組的患者。

1.2.2 治療方法 （1）給藥方法:在確診NRDS后，治療組即給予固爾蘇（意大利凱西制藥公司生產，每1毫升固爾蘇中含磷脂80mg）200mg／kg治療；對照組即給予固爾蘇100mg／kg治療。如果病情無明顯改善，兩組患兒均可以在首劑之后的12h或更長時間再次給予固爾蘇100mg／kg，必要時每12小時重復給藥，但總量不得超過400mg／kg。患兒取仰臥位，用藥前須吸凈氣道內分泌物，保證通氣良好；先將固爾蘇置于暖箱中復溫至37℃，用5mL注射器吸取藥液，注射器連接頭皮針備用。氣管插管操作盡量做到無菌操作、快速準確、動作輕柔、位置正確。將頭皮針斜插入氣管插管導管中，醫師緩推退注給藥，護士在旁持續用復蘇囊加壓通氣。用藥過程中嚴密監測患兒SaO2、心率、呼吸、血壓變化。若患兒出現呼吸暫停、SaO2及心率下降，暫停注藥，迅速加壓給氧，使藥液快速進入肺內，直至恢復穩定狀態。（2）其他治療:兩組患兒根據病情需要行機械通氣治療，并同時給予同等對癥支持治療，包括暖箱保暖，上機期間多巴胺改善循環、鎮靜處理，廣譜青霉素類或頭孢菌素抗感染，丙種球蛋白支持及靜脈營養等。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件對結果進行統計分析，結果以或率表示，組間均數的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒需要接受第2劑固爾蘇的比例 見表1。

表1 兩組患兒需要接受第2劑固爾蘇的比例

2.2 兩組患兒需要接受第3劑固爾蘇的比例 見表2。

表2 兩組患兒需要接受第3劑固爾蘇的比例

2.3 兩組患兒生后28d內嚴重并發癥比較 兩組患兒出生后28d內嚴重并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒生后28d內嚴重并發癥比較（n）

2.4 兩組患兒用藥12h血氣分析結果比較 用藥后12h比較兩組患兒血氣分析結果見表4。

表4 兩組患兒用藥12h血氣分析結果（）

表4 兩組患兒用藥12h血氣分析結果（）

▲:P＜0.01，★:P＜0.05，與對照組比較。

組別 n PaO2 PaCO2 pH對照組2064.50±2.95 45.52±2.38 7.32±0.11治療組 2078.61±2.02★ 34.31±2.58▲7.38±0.16

2.5 兩組患兒用藥12h后胸部X線變化 40例患兒入院后均立即行胸部X線檢查，其中肺內細小顆粒影或斑片影32例，支氣管充氣征35例，肺野透亮度減低34例，白肺5例，所有病例至少有2種以上征象。根據胸片結果進行NRDS分期:Ⅳ期5例，Ⅲ期9例，Ⅱ期26例。給予PS治療12h后X線治療組患兒胸片顯示肺部病變顯著改善13例；對照組治療12h后胸片結果顯著改善8例。

2.6 兩組患兒的平均機械通氣和吸氧時間比較 治療組平均機械通氣及吸氧時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒的平均機械通氣和吸氧時間比較（）

表5 兩組患兒的平均機械通氣和吸氧時間比較（）

▲:P＜0.05，與對照組比較。

分組 n 平均機械通氣時間（h） 平均吸氧時間（h）對照組20 182.34±112.23 256.43±112.27治療組 20 116.03±62.48▲ 176.38±65.29▲

3 討 論

NRDS是早產兒的一種嚴重疾病，是由于缺乏PS引起的。胎齡32周以下，或胎齡大于32周但有高危因素，如新生兒宮內窘迫、出生時發生窒息、母親是糖尿病患者的早產兒發生NRDS的概率非常高［1］。PS是由Ⅱ型肺泡細胞產生并分布在肺泡表面的磷脂蛋白復合物，具有降低肺泡表面張力、防治肺不張和肺水腫、保持肺泡細胞穩定等重要功能［2－3］。胎兒在胎齡22～24周時Ⅱ型肺泡細胞已能產生PS，但量不多，且較少轉移至肺泡表面［4］，隨著胎齡的增長，PS的合成逐漸增加，因此早產兒胎齡越小，肺中的PS量越少，NRDS的發生率也越高，所以在PS缺乏階段補充外源性表面活性物質可以起到根本的治療作用［5］。

盡管對于NRDS患兒的治療方法已取得了很大的進步，但NRDS仍然是導致早產兒死亡的重要原因［6－7］。時至今日，國內外的新生兒學家對于如何更好地預防和治療NRDS的研究從未停止［8－10］。

PS對于治療NRDS患兒的臨床療效已被廣泛證實，但PS價格高昂，很多患兒家庭無力承擔反復用藥。本研究表明，治療組患兒需要接受第2劑及第3劑固爾蘇的比例明顯小于對照組，說明首劑應用200mg／kg療效迅速，相對于100mg／kg而言，可以明顯降低再次應用固爾蘇的比例。比較平均機械通氣和吸氧時間發現，治療組患兒平均機械通氣和吸氧時間都明顯短于對照組，這是因為首劑給予足量PS，可以使PS充分擴散至肺泡表面，進一步擴張肺泡，保護肺泡上皮細胞，維持其穩定性，從而縮短其病理過程。比較兩組患兒出生后28d內嚴重并發癥差異無統計學意義，究其原因，可能與使用PS治療后，部分患兒的通氣、換氣功能改善，血管阻力下降，血管擴張，肺、腦、腎、心等器官血流增加，在刺激、缺氧、內環境改變等外因誘導下導致出血或功能衰竭［11－12］。但此部分患兒大多集中于胎齡小、體質量低的早產兒，尤其是超未成熟兒，因此作者認為胎齡和體質量是決定并發癥發生的首要原因而并非首劑PS的用量。對于胎齡小、體質量輕的早產兒及早地預防和治療肺出血、顱內出血及心衰、腎衰、新生兒壞死性小腸結腸炎等并發癥顯得尤為重要。至于首劑應用200mg／kg固爾蘇能否較100mg／kg有效減低此類并發癥的發生率，作者將在今后的研究中加大樣本量進一步觀察。

綜上所述，首劑使用200mg／kg固爾蘇治療并發有NRDS的早產兒療效確切，相對于首劑使用100mg／kg固爾蘇的患兒，能明顯減少再次用藥的比例，縮短住院治療時間，在減少NRDS患兒病死率的同時為患兒家屬節省治療費用，因此值得臨床進一步廣泛推廣應用。

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