動脈灌注化療治療32例惡性梗阻性黃疸患者的臨床分析＊

張 展，張 盛，劉愛民

（1.重慶市醫藥衛生學校內科教研室 408100；2.重慶市涪陵中心醫院消化內科 408000）

惡性梗阻性黃疸常由肝外膽道腫瘤和胰腺腫瘤等引起，發現時多已屬于晚期，行外科根治術的可能性小。近年來，經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和膽道內支架置入術（percutaneous transhepatic insertion of biliary stent，PTIBS）已成為對該病姑息治療的一種常用方法［1］，此方法只能緩解黃疸及其伴隨癥狀，并無治療作用［2］。作者在B超引導下經皮經肝穿刺置入膽道支架，約1周后置入化療泵，定期進行動脈灌注化療，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年6月至2009年12月，因惡性梗阻性黃疸在涪陵中心醫院置入膽道支架后，埋入化療泵，定期進行動脈灌注化療患者32例。其中，男26例，女6例；年齡48～76歲，平均60.7歲；膽管癌13例，胰腺癌19例；術前血清總膽紅素（TB）為（436.56±178.17）μmol／L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）為（158±54）IU／L，堿性磷酸酶（AKP）為（754.65±343.57）IU／L。以上病例診斷均經彩色超聲、CT、磁共振膽管造影（MRCP）和血液生化檢查證實。入選條件為:經肝膽外科醫師會診失去手術指針或不愿意行手術者。排除標準:有凝血功能障礙、心肺功能衰竭、一般情況差不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 南京微創醫學科技有限公司生產的MTN型記憶鈦鎳合金膽道支架，直徑6、8、10mm，長度40～100 mm；德國貝朗公司生產的化療泵；美國Cook公司膽道穿刺套件（21G千葉針、0.018in鉑金微導絲、5F三件套擴張管、9F擴張管、0.035in加強導絲、8F內外引流管、外用固定裝置），0.035in超滑導絲、Amplaz超硬導絲、5FCobra導管等。

1.2.2 膽道支架置入 在B超引導下用21G千葉針經皮肝穿行PTC，了解膽道梗阻情況。經肝穿刺針引入0.018in鉑金微導絲，送入5F三件套擴張管，利用5FCobra導管和導絲配合將0.035in超滑導絲通過狹窄部進入十二指腸，將Amplaz超硬導絲送入腸腔，沿超硬導絲送入球囊導管，擴張狹窄段。撤出球囊，沿導絲送入膽內支架輸送器及膽道支架，準確定位釋放，并注入造影劑了解膽道通暢情況，最后放置內外引流管。若第1次導絲不能通過狹窄段，就先行外引流，數日后行支架置入。

1.2.3 動脈灌注化療 在膽道支架置入后引流約1周，患者黃疸基本消退后置入化療泵。在透視下將化療泵導管送至胃十二指腸動脈或腸系膜上動脈胰腺分支，化療泵埋入左胸前壁（經鎖骨下動脈）或右下腹壁（經股動脈），術后每2周向化療泵內注入少量肝素鈉，以保持化療泵通暢。定期用卡鉑400mg、5－氟尿嘧啶500mg和絲裂霉素20mg進行灌注化療。開始21 d為1個周期，6個周期后可以適當延長時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件分析數據，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膽道支架置入情況 32例患者，單純內支架置入11例，內外引流管配合內支架置入21例；一步直接置入支架26例，先行外引流3～7d后置入內支架6例；共置入支架34枚，其中2例肝門部膽管癌患者分別置入2枚支架。支架置入成功率100%。1例術后出現右季肋部包塊，活檢證實為腺癌；1例患者外引流管掉出，行第2次穿刺后成功；其余患者未出現膽道出血、膽汁性胸腹膜炎、肝臟破裂、感染、動脈穿刺血腫等手術相關并發癥。

2.2 化療泵定期化療情況 1例患者僅接受1個周期化療，因嚴重的化療反應而終止；1例患者進行3個周期化療后失訪；30例患者接受化療1～15個周期。10例患者化療出現了不同程度的白細胞降低，所有患者均有與化療相關的不良反應（如乏力、納差、惡心、嘔吐等），均經對癥治療后得以緩解。絕大多患者都有較好的依從性。

2.3 肝功能檢測指標變化 膽道引流前、術后1～2周、術后1個月檢測TB、ALT、AKP，見表1。

表1 膽道引流術前后肝功能檢測結果比較（）

表1 膽道引流術前后肝功能檢測結果比較（）

＊:P＜0.05，與術前比較；△:P＜0.05，與術后1～2周比較。

檢測指標 術前術后1～2周 1個月TB（μmol／L） 36.56±178.17189.34±50.67＊ 88.46±33.83△ALT（IU／L） 158.00±54.00 82.00±34.00＊ 50.00±28.00△AKP（IU／L） 754.65±343.57335.23±238.32＊ 197.64±103.52△

2.4 患者生存時間及支架通暢情況 32例患者生存時間5～28個月，平均16.3個月。其中6、12、24個月生存率分別為96.88%（31／32）、71.88%（23／32）、40.63%（13／32）。隨訪期膽道支架保持時間1～28個月，平均15.6個月，3、6、12個月支架通暢率分別為96.88%（31／32）、93.75%（30／32）、62.5%（20／32）。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝門部轉移癌等［3－4］。這類腫瘤惡性程度高，大部分在確診時已不能手術切除，其根治性切除率為10%～27%［5］。惡性梗阻性黃疸由于膽汁淤積，可導致特異性和非特異性細胞免疫功能損害；惡性梗阻的膽道高壓，使肝細胞腫脹、功能受損；膽汁停止分泌，肝功能損害又會對其他臟器功能產生不利影響，引起一系列并發癥［6］。常規劑量全身化療、放射治療療效差，增加劑量后毒副作用加大，患者常不能耐受。在B超引導或數字減影血管造影（digital stub－tractcom angiography，DSA）監測下經皮肝穿刺膽道內支架置入，克服PTCD需長期接引流袋、大量膽汁丟失等不足，減小感染概率。穿刺時，膽道狹窄或閉塞導絲不能通過，不能強行通過，應行先外引流，梗阻黏稠的膽汁引流后，擴張的膽管回縮，膽管壁水腫消退，導絲導管穿越閉塞部位放置支架容易，又能夠減小支架阻塞的發生概率［7］。必要時經1～2次動脈灌注化療，腫瘤縮小，閉塞的通道再通后行支架置入獲得成功［8］。

膽道支架置入后，患者TB、ALT水平下降，臨床癥狀改善，及時對原發病灶進行積極治療是延緩黃疸復發、延長患者生存期的關鍵［9］。惡性梗阻性黃疸支架置入后，支架堵塞率達20%～86%，堵塞的主要原因是腫瘤生長通過支架網眼或超過支架邊緣引起［10－11］。曹廣和楊仁杰［12］報道 PTCD 和支架置入術后的普遍生存期較短，術后3、6、9個月的生存率分別為79.1%、51.7%、26.8%。姜衛劍等［13］認為，惡性梗阻性黃疸患者PTCD和支架置入術后死亡的主要原因并不是再次梗阻，而是腫瘤的生長引起全身衰竭、感染、消化道出血、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等并發癥而死亡。就其原因是PTCD和支架置入對腫瘤本身沒有治療作用。膽管癌、胰腺癌等大多數是高分化腺癌，乏血供，血流慢，對常規全身化療不敏感。實行區域灌注化療，既保證腫瘤局部高濃度的有效抗癌藥物，又使高濃度的抗癌藥物較長時間發揮作用，最大限度提高治療效果［14］。甑彥利等［15］報道，單純行 PTCD和PTIBS減黃，1年生存率僅為5.7%，平均生存時間6.7個月。夏進東和王道梅［16］報道惡性梗阻性黃疸單純全身化療3、6、12個月生存率分別為58.2%、32.1%和15.0%。本研究行膽道支架置入引流，黃疸消退后，置入化療泵，用卡鉑、5－氟尿嘧啶和絲裂霉素等定期進行灌注化療。本組32例患者生存時間明顯高于文獻報道的單純PTCD／PTIBS減黃或單純全身化療。陳頤等［17］報道，PTIBS加動脈灌注化療及栓塞28例，支架保持通暢時間1～71個月，平均15.3個月，隨訪期通暢率71.4%；張戰利等［14］報道PTIBS加動脈灌注化療及栓塞35例，隨訪10～24個月，6個月支架開通率85.71%，12個月支架開通率74.2%。本研究組隨訪期，膽道支架保持通暢時間1～28個月，平均15.6個月，3、6、12個月支架通暢率分別為96.88%（31／32）、93.75%（30／32）、62.5%（20／32），與文獻報道相近。

綜上所述，膽道支架置入結合化療泵置入定期行區域灌注化療治療惡性梗阻性黃疸，有以下優點:（1）應用微創的方法解決梗阻性黃疸，手術創傷小，患者痛苦少，操作難度低，安全性大，適應范圍廣；（2）TB、ALT、AKP下降快，臨床癥狀緩解快，支架保持通暢時間長，再阻塞發生率低，手術相關并發癥少，生存質量提高；（3）生存時間延長［18］。作者認為，膽道支架置入聯合動脈灌注化療治療惡性梗阻性黃疸是一種安全、有效的方法，能明顯改善臨床癥狀，延長患者生存時間，提高患者的生活質量。

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