高海拔地區非戰時胸部外傷的院前急救

石 云，張道全，陳小波，張 利，劉 鑫，羅國軍，趙 青，陳 瑜

（成都軍區昆明總醫院 胸心外科，云南 昆明 650031）

胸部包含心肺等重要器官組織，外傷后病情“急、危、重”表現，而外傷又以交通傷多見[1]，云南屬高海拔地區，在急救時受氣候、交通等諸多不利因素影響多，我院利用軍隊醫院的特有的作戰衛勤保障任務的優勢，對780例胸部外傷，采用軍警聯動綠色通道進行了一站式院前急救，全組救治效果好，死亡率低，此救治模式在戰時也適合應用。

資料與方法

自2006年6月～2011年4月，在海拔1800～2 000m云南滇中地區，對院前780例胸部外傷的傷員，利用軍警信息共享、軍警共建急救[2]快速綠色通道院前急救胸外傷，搶救人員為具有本專科技能的初中級急救人員，以近距離最短時間內到達現場救治，根據平時病例數統計，在外傷高發現場和地段區域，以急救人員駐扎使盡可能以零距離院前急救。傷員經現場初級急救后，對傷情進行初步分類扎腕帶標志后，送到我院門診急診科或胸外科的胸部傷住院患者共780例，年齡1～89歲，（平均45歲）。致傷原因中，以創傷與交通事故傷702例占90.7%；傷情篩查中，胸骨骨折601例，發生率占77.3%，約209例占25.5%合并有不同程度的重要器官創傷后損傷表現。搶救采用專人專車“一站式”運送到醫院急診，根據腕帶獲取分診信息，送達專科急救。本組運送距離多在0.3～133 km之間。專科院前處理采取的急救措施（BLC）是：本著先救命后治傷的救治原則，醫護人員以A（氣道通暢）、B（人工呼吸）、C（循環支持）、D（人工除顫）、E（心電監護）救治程序，由專科中高級人員現場急救。根據創傷嚴重度評分（injury severity core,ISS）分為：“重、中、輕度”傷，其中重度傷130例占17.2%，中度傷300例占38.3%，輕度傷350例占44.3%。院前急救措施有：在保持氣道通暢，妥善止血，除鼻導管給氧加上大流量面罩加壓給氧、有效靜脈通道、液體支持、監護生命體征、止痛、胸穿后如有氣、液胸，現場放置胸引管引流，如有休克積極抗休克，全組未在現場氣管插管，清醒病人部分做了心理疏導護理，以及其他對癥緊急處理，轉醫院。

結 果

呼救反應時間（發出呼救到救護人員抵達現場時間）2～35min，平均9.7±3.7min，低于北京的13min和上海的11min,院前時間（傷情發生到達現場及送達時間）16min～4.5 h，平均38.5±9.5min，低于國內文獻報道[3]，除到達現場已死亡外，780例均急救運送。本專科780例住院治療，院內死亡33例（急診室死亡12例，入院后24 h內死亡18例，入院后1w死亡3例），占總救治數4.2%，國內院前外傷報道的死亡率標準是<18%[3]，本組低于此文獻報道。全組報告為院前搶救，入院后進一步治療或手術未作統計。

討 論

隨著社會經濟的發展和個體生活質量的提高，以交通傷為主的創傷在我國目前成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤之后的第3位死因。嚴重創傷均為突發性、創傷重、早期病死率高，提高傷者存活率是主要目標，其次是減少傷殘率，而院前急救是創傷急救體系的重要組成部分，對突發事件現場急救危重傷員尤為重要。國內外大多數學者認為創傷后1h為搶救黃金時間，把傷后10min稱為白金10min[4]。云南滇中屬高海拔地區，山高坡陡、道路畸形。雖然近年交通建設在國家資助下道路狀況明顯改善，但因地理自然原因，比起內地交通仍然危險因素多，成為全國交通事故高發省（區）之一[5]。如采用原有搶救模式，現場人員（或傷者）→告知→執勤人員→通知醫院→所在地出診→路途障礙（堵車等）→到達現場，容易延誤搶救最佳黃金時間。自2006年起，我院與地方110警務聯網互動救治、信息共知共享，我院采取多地方多點面區域分散派駐外科初級救護人員，在創傷或交通事故高發地區進駐待命，爭取第一時間到達救治現場，做到了全天候救治。本組采用的搶救模式是：現場人員（受傷傷者）告知→執勤人員→現場附近出診（途經綠色通道）→現場救治；共去除兩個中間環節，節約搶救時間，爭取到了更多的黃金搶救時間。

對于胸外傷為主的“急、危、重”創傷病人，本組采用的“一站式”院前急救模式，根據現場ISS評分，分為“重、中、輕”傷員，本著先重后輕，先救命后救治的原則，心肺復蘇、傷情評估、緊急處理，完成ABCDE救治模式后再轉運，此方法與歐洲國家的“就地搶救”（stony and play）和北美國家“拉了就跑”（scoop and run）[6]的院前急救有共同點，本組還具有外傷高發現場或地段駐扎急救人員的特色構成的院前零距離急救方式。現場急救人員均是經過專業培訓的初級執業醫師，避免醫療資源的分配不合理和技術問題出現高級人員初級急救或初級人員高級急救，“一站式”初級急救+近距離+快速綠色通道的救治模式，均能大大降低胸部創傷病人的致殘率和死亡率。本組死亡率18%，低于國內外較大急救中心近期報道死亡率[3～8]。

院前急救是否氣管插管在兒童和成人創傷救治中的作用，Stockinger[7]回顧外傷5773例，在1級創傷中心救治的傷者316例中，接受院前插管的死亡率高于接受面罩通氣者，評分ISS.QTS，相同損傷機制引起的前者死亡率仍高于后者的死亡率[8]，可見院前氣管插管不改善病情甚至惡化的原因，在于它有一定的死亡率和并發癥，同時延長現場滯留時間；初級救治人員技術水平有限，可能對某些需要加快到醫院接受確定性治療的患者不利。鑒于上述原因，筆者認為，本組未實施院前氣管插管較妥。

本組傷員因所處昆明地區要考慮到高海拔地區低氣壓、低氧分壓的因素，在急救現場均以鼻導管加面罩雙給氧法，因此法可增加病人氧分壓[9]。另要考慮到高海拔地區早晚溫差大、干燥、傷員在轉移搬動處理過程中，還需在救護過程或救護車內保溫，避免寒冷加重病情。本組在高海拔地區非戰時胸外傷的傷員院前急救，雖屬平時性民用外傷的救治，但與部隊大部隊道路機動運輸外傷救治比較貼近，并有許多相似救治之處，如軍警聯動救治機制建立后，加上“一站式”近距離快速通道的院前急救模式，可保證部隊傷員院前有效的搶救，快速送達醫院專科救治，特別是對“急、危、重”的胸外傷傷員，可有效降低院前傷員的傷殘率和死亡率。結合部隊綜合醫院的“轉型、融合、創新、轉化”的民用方向策略[10]。

［1］ 王正國．21世紀的交通傷研究[J]．創傷外科雜志，2002，2(1):1.

［2］ 趙升陽，唐斌，沈毅，等.軍警共建交通傷急救綠色通道體系的建立與應用[J]．中華現代醫院管理,2007，5（9）：42-43.

［3］ 洪玉才．創傷院前的若干進展[J]．中國急救醫療，2005,25（7）:516-517.

［4］ 何中杰．創傷急救的概念—白金10min[J]．解放軍醫學雜志，2004,29（11）：1009-1010.

［5］ 趙升陽.軍警共建交通傷急救體系在醫院衛勤訓練中的意義[J]．西南國防醫藥，2011，21(6):668-669.

［6］ UMMENHOTOR W,SCHEIDTGGER D.Role of the physician management of trauma：European perspective[J]．Corn Opine Care,2002,8(6):559-565.

［7］ STOCKINET ZT,MCLAIN NEJ.Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation[J]．JTrauma,2004,56(3):531-536.

［8］ CAPUCHE M,LEWIS RJ,STRATTONSJ,et al.Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival outcome:a controlled clinical trial[J]．JAMA,2000,283(6):783-790.

［9］ 張西洲.高原供氧研究進展[J]．高原醫學雜志,2010,1:58-61.

［10］ 石驥，顏碧玉，傅良韜.論新時期弘揚白求恩精神與培育優秀軍隊醫院文化[J]．西南國防醫藥,2011,21(6):654-655.