64排螺旋CTV評估內瘺術前靜脈血管的價值

孫 昉，童宗武，魏忠榮，張 靖，晉仲寧

（玉溪市人民醫院 腎內科，云南 玉溪 653100）

建立良好的動靜脈內瘺是患者維持血液透析的首要條件。術前檢測對于提高動靜脈內瘺術成功率，減少術后內瘺術后并發癥具有重要的意義。2009年10月～2011年12月我科應用64排螺旋CT血管成像（CTA）直接靜脈造影（CTV）技術對內瘺術前擬行術肢靜脈血管進行評價，現總結如下。

資料與方法 本組病例中男4例，女12例。年齡43～73（60.31±10.42）歲。原發疾病包括慢性腎炎2例，糖尿病腎病8例，動脈硬化性腎病5例，多囊腎1例。均為超聲評估自體靜脈血管條件不宜造瘺患者，給予長期留置頸內或者鎖骨下靜脈導管建立血管通路透析治療，因留置導管失功，擬重新建立血管通路。其中2例曾經行橈動脈-頭靜脈造瘺失敗，1例左右兩側鎖骨下靜脈均留置過臨時性導管。

方法：所有患者均簽署知情同意書，無含碘造影劑過敏以及精神狀態異常。采用GE 64排LightSpeed VCT機進行掃描。患者雙側前臂屈曲，掌心向后并排置于胸前。先用64排螺旋CT平掃，再由擬行術肢手背淺靜脈（腕關節以下），注入非離子型碘對比劑（碘海醇）約50ml、生理鹽水20ml，注射速率為（1.5～2.0）ml/s，開始注射15s后啟動CT掃描，每隔3秒掃描1次，一共掃描3～4次，最后取效果最好的一次進行后處理分析。掃描范圍為同側手掌下緣至右心房，包括整個上肢靜脈回路（頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈）。掃描技術參數為 ，120kv，350mA，0.5s/1轉 ， 層 厚 64×0.625mm，螺距0.985，矩陣512×512，數據通過GE ADW4.4工作站進行處理分析，應用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容積重現（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planner reconstruction，CPR）方法，對橫斷面掃描數據進行三維重建。VR顯示的閾值范圍設置為-100～420HU，直線顯示方式，最大透明度為60%，根據需要設置3～4個色段來區分骨骼、肌肉和血管。行血管CTV檢查后處理工作時，選用切割工具，去掉周圍不必要的解剖結構，單純保留擬行術肢，微調顯示范圍的VR閾值，通過旋轉，從不同角度立體的觀察擬行術肢血管。應用MIP時，首先采用ADW4.4工作站的溶骨軟件去掉影響血管觀察的上臂骨骼，然后選用層厚為4mm進行后處理重建，通過旋轉多角度地觀察。

整個檢查過程約在15～25min內完成，患者在門診進行，不需住院。所有患者在檢查后當天加行一次血液透析，以加速血液中對比劑的清除。

圖象分析：由CT室醫生分別進行讀片、評價MIP、VR和CPR圖象下血管通路的情況，在矢狀面、冠狀面和橫截面進行細致觀察，對有意義的血管部位可以采用動態三維電影的方式，從任意角度進行翻轉，全方位顯示所需觀察的部位。

觀察部位：觀察擬行術肢靜脈血管走形及管腔內部情況，是否存在血管狹窄、靜脈回流不暢，以及側枝分布情況及血管內徑。一般動靜脈內徑應大于2mm，否則手術難度較大，即使手術成功，內瘺也難以成熟[1]。

結 果 全部患者檢查過程順利，無相關并發癥發生，均清晰地顯示了的擬行靜脈血管情況，以及其與周圍組織結構的空間關系，并可進一步顯示血管的狹窄性質、程度、范圍。三維重建效果滿意。其中1例留置鎖骨下靜脈導管者CTV顯示上腔靜脈上段管腔重度狹窄，無名靜脈細小，右側廣泛支循環建立。1例上腔靜脈內留置導管末端血栓形成，管腔輕度狹窄。1例腕部頭靜脈內徑1.6mm，上臂頭靜脈內徑3.6mm。另14例靜脈回路通暢，均在術肢發現適宜造瘺的靜脈，內徑大于2.0mm。（見附表）

根據64排CTV顯示結果，我們對15例患者行腕部較粗大的靜脈主桿與橈動靜脈行內瘺成行術。1例右前臂靜脈纖細，而上臂頭靜脈內徑3.6mm的患者，給予右上臂頭靜脈-橈動脈造瘺；術前根據CTV顯示結果，在術肢標注血管走形及手術切口位置，術中盡量結扎吻合口附近側枝靜脈。該15例患者內瘺成熟良好，血液透析治療中血流量達（250～300）ml/min，近期效果滿意。對于1例CTV顯示中心靜脈多處狹窄伴血栓形成的患者，已無建立長期自體血管通路的條件，改行腹膜透析治療。

附表擬行術肢血管CTV表現

討 論 目前K-DOQI及血管外科學會均推薦使用多普勒超聲及血管造影成像技術（主要包括DSA、CTA和MRA）評估動、靜脈血管通路[2]。DSA和CTA評估血管狹窄及血栓形成敏感性及特異性相似，但略高于MRA[3]。有學者認為[4]，彩色多普勒檢查受操作者水平、儀器敏感度影響較大，影像清晰度較差，對細小血管不能清晰顯示、不能提供內瘺血管的全景圖，準確性欠佳；DSA的創傷性較大，患者通常需要住院方能完成此項檢查，難以常規應用；MRA價格昂貴，難以在臨床廣泛推廣。動靜脈內瘺術前除評估擬行血管、血流情況外，尚需評價鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈是否通暢，骨骼和肺的聲影會對頭臂靜脈、上腔靜脈和鎖骨下靜脈下段產生干擾[5]，因此，無法運用血管內超聲手段對以上部位的血管進行準確評估。本組16例經超聲評估外周動脈條件好，但靜脈血管無條件造瘺患者，我們應用64排CTV檢查獲得了清晰、直觀、完整的血管走行圖像，在直視手術下成功的為15例患者建立自體動靜脈-內瘺。

64排CTV是將造影劑直接引入目標靜脈，因受血管選擇性的影響，CTV的觀察范圍相對局限，僅限于進針點以后的流出道，對該段流出道靜脈的狹窄和閉塞的顯示非常好，血管對比度很高，而且造影劑用量少，對鎖骨下靜脈和腋靜脈的側支循環的顯示優于CTA[6]。因此，64層螺旋CTV可以彌補多普勒超聲的不足，在術前評估擬行內瘺靜脈血管中提供更有價值的幫助。

［1］ 王玉柱，左力，劉文虎，等.血液凈化通路[M]．北京：人民網上出版社，2008：80-81.

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［5］ TAN PL,GIBSONM.Centralvenous catheters:the role of radiology[J]．Clin Radiol，2006,61(1):13-22.

［6］ 曹正江，崔天蕾，金麗珠，等.CT血管成像和超聲在血液透析動靜脈內瘺功能障礙診斷中的應用比較[J]．重慶醫學，2011，（40）23：2324-2329.