困難腹腔鏡膽囊切除術45例治療體會

于 杰，李留崢，向春明，李 恒，黃峰麟，徐雷升，張洪波

（臨滄市人民醫院 肝膽胰外科，云南 臨滄 677000）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystecto my,LC）已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，也是一種有潛在危險性的手術，尤其在解剖變異、病理情況下更易發生膽管損傷等并發癥。我院1997年1月～2011年12月，施行困難腹腔鏡膽囊切除術45例，現將手術處理體會總結如下。

臨床資料 全組45例，男13例，女32例。年齡19歲～69歲，平均41.6歲。其中萎縮性膽囊炎18例，壞疽性膽囊炎10例，膽囊頸、管結石嵌頓8例，Mirizzi綜合征1例，膽囊癌1例，膽囊及膽囊管變異3例，肝管變異3例，膽囊動脈變異1例。9例合并肝硬化、高血壓、糖尿病等疾病。術前均行B超檢查，12例CT檢查，4例MRI檢查。

治療方法 全組均采用氣管插管麻醉，行3孔法腹腔鏡膽囊切除術（LC）。首先分離粘連，對膽囊明顯水腫，體積較大者，先用穿刺針穿刺減壓，便于鉗夾牽引。膽囊三角區水腫粘連較重者，用吸引器頭鈍性分離，顯露膽囊動脈及膽囊管，常規鈦夾夾閉。

術中所見及處理：39例（87.0%）Calot三角水腫或粘連，解剖、辨認困難，1例膽囊癌呈“冰凍狀”，1例膽囊膽管瘺，1例肝內膽囊辨認困難，3例膽管或血管異常，術中橫斷右副肝總管2例，損傷膽囊動脈1例。根據膽囊粘連水腫情況，順逆結合，解剖、明確三管關系后切除膽囊38例，7例中轉開腹，其中4例因膽囊三角區解剖不清，2例因損傷右副肝管，1例膽囊動脈變異大出血。行膽總管修補、T管引流1例，2例副肝管損傷行肝總管空腸Roux-en-Y吻合。全部患者均放置肝下腹腔引流管。

結 果 術后膽漏2例，腎功能不全3例，黃疸和肝功能不全2例，切口感染3例。11例獲隨訪6個月～5年，1例因膽腸吻合口狹窄反復出現膽管炎。2例因膽囊癌轉移或其他疾病死亡。

討 論 復雜膽囊疾病多指因急性炎癥、結石嵌頓、膽管血管變異導致膽囊三角區結構不清，解剖手術處理可困難。許多病理因素都會造成肝門部解剖的嚴重異常，增加手術難度。萎縮性或壞疽性膽囊炎，尤其結石嵌頓常導致嚴重粘連和Calot三角區瘢痕形成，不能解剖、辨認。Mirizzi綜合征則可能膽囊膽管瘺，常規方式游離、離斷膽囊管，必然損傷膽管。對膽囊三角區局部炎癥水腫、粘連重，解剖關系不清者，特別是在急癥情況下，傳統多選用膽囊造口術作為減壓引流，3個月后病情穩定后再行膽囊切除術[1]。但患者需承受2次手術的治療，增加住院時間和醫療費用。

膽囊、膽囊管、肝外膽管及血管存在較大的個體差異，副肝管是肝門部的一個重要解剖學變異，發生率高，而術前診斷困難。膽囊管、膽囊動脈及Calot三角周圍的解剖與變異并不少見，膽囊結石、膽囊炎時相關或合并的病理變化也錯綜復雜[2]，我們體會：①重視術前檢查，對復雜膽道情況及病理改變有充分認識。做到心中有數，術中處理從容不迫；②急性膽囊炎發作超過72h手術非常困難[3]。手術容易出血，三角區解剖結構不清。術中應沉著冷靜，明確病變情況及手術入路，有效防止膽管損傷。同時超聲刀或血管閉合系統的應用，可有效控制出血。本組33例應用血管閉合系統處理膽囊三角區；③嚴格遵循“辨-切-辨”和明確三管關系。三角區粘連時，隨意鉗夾切斷都是危險的。萎縮性膽囊炎、結石嵌頓，分離膽囊管很困難，緊貼膽囊壁行順逆結合游離，可找到膽管結合部。對膽囊頸部結石嵌頓者，筆者均用吸引器頭邊吸引邊鈍性分離，可有效避免撕斷細小的膽管和血管，又能保持術野清晰，利于操作：④Calot三角區瘢痕形成，分離困難時，應果斷中轉開腹。強行分離粘連嚴重的三角區，往往出血較多，難以辨別三管關系，還常引起不能控制的大出血和膽管損傷；⑤切忌盲目鉗夾止血。膽囊動脈、右肝動脈或肝總動脈變異時，容易損傷大出血，應避免大塊組織鉗夾，以免造成膽管損傷。大出血不能可靠及時止血者，應終止LC，快速開腹止血；⑥謹慎處理Mirizzi綜合征等特殊病理類型。Mirizzi綜合征術前診斷困難，膽囊膽管瘺是其主要特點，常規完整地切除膽囊是很危險和困難的，缺乏認識、處理不當可導致膽管損傷及膽漏等嚴重后果。由于此癥有其特殊的局部病理改變，故手術方法應有別于一般的膽囊切除術[4]。手術時不能按常規的方法首先解剖Calot三角，應從膽囊底部開始分離膽囊，直至膽囊頸部或結石嵌頓部上方，切開膽囊取出結石，保留膽囊頸及膽囊管后壁，修補膽總管瘺口，膽總管內放置T管引流。但CsendesⅢ、Ⅳ型瘺口較大，切除膽囊后，需行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。本組1例Ⅲ型Mirizzi綜合征，分離非常困難，出血較多，視野不清，不得不中轉開腹行肝總管修補，術后發生膽汁漏。⑦右副肝管和膽囊動脈的處理。對膽囊前三角區增厚組織的分離應仔細，大塊組織的鉗夾或電凝往往容易導致變異右副肝管的損傷，對每一根細小的管道結構操作的過程都應清晰辨認，防止誤傷。本組2例右副肝管損傷均為低年資醫師對三角區炎癥水腫組織的盲目電凝導致。1例膽囊動脈大出血為前位膽囊動脈變異，鈍性分離撕裂至肝動脈交匯處，未能控制出血而中轉開腹。在三角區解剖結構改變、致密粘連，處理非常被動時，勉強行LC是不明智的，往往使手術失敗或變為巨創。同時應樹立LC并非是簡單或小手術，而是充滿危險并操作不當可能導致嚴重并發癥的理念。

［1］ 吳在德，吳肇漢，主編.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：559-587.

［2］ 何生，李茂德.醫源性膽管損傷的解剖和病理基礎[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(6):334.

［3］ 毛靜熙，陳訓如，余少明，等.膽囊炎癥期的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國普外基礎與臨床雜志，1997，4（2）：89-91.

［4］ 黃志強，黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫出版社，2005：196-200.