種植支抗在上頜骨矯形治療中的應用研究

沈紹瑩 綜述 張曉蓉 審校

（昆明醫科大學附屬口腔醫院 口腔正畸科，云南 昆明 650031）

在當今科技飛速發展的時代，醫學界內滲透著各種各樣的新理論和新技術。新型材料的出現和在醫學領域內更加廣泛的應用促進了口腔正畸學的發展。近幾年正畸界比較關注的一個是自鎖托槽矯治器，另一個就是種植體支抗在正畸治療中的研究和應用。目前種植支抗已經能夠有效解決前牙的壓低、內收，磨牙壓低、直立、遠中移動，以及牙弓整體遠中移動，證明了種植體在作為牙齒移動中的“絕對支抗”有明顯優勢[1～4]。同樣，許多的動物實驗和臨床研究也證明種植體支抗能夠用于頜骨矯形治療。這種通過種植體將矯形力直接施加于頜骨上的方法，可以避免各種不理想的牙齒移動和根吸收。用于頜骨矯形治療的骨融合種植體能與骨發生生物性融合并可負載，為臨床治療骨性錯牙合提供穩定而強有力的支抗。本文將對國內外種植支抗在上頜骨矯形治療中的應用研究情況作一簡單回顧。

一、上頜骨矯形種植支抗的穩定性研究

種植支抗應用于頜骨矯形治療能否獲得成功，關鍵在于種植支抗在矯形力作用下能否保持穩定。早期報道的作為正畸支抗植入的種植體在31d內全部脫落，沒有獲得預期的穩定性。隨著牙種植體修復系統的成熟、發展以及種植體材料生物相容性的提高，特別是Branemark[5]及其同事提出的“骨性結合”概念，證明鈦合金種植體表面和活性骨組織之間在結構和功能上能夠達到直接的結合。Deguchi等[6]將96枚長度為5mm，直徑為1mm的微種植體植入8只犬的頜骨，并予以200g～300g的載荷，除了3枚種植體脫落外，其余微種植體均保持穩定，成功率為97%。De Pauw[7,8]等在犬的雙側顴弓植入Branemark種植體，直徑3.75～4.0mm，長度10～13mm。8周愈合期后施加5N的非軸向矯形力，2個月后發現受力種植體無松動，并且與顴骨作為一個整體發生后移及逆時針旋轉。他在后續的研究中發現受力種植體和不受力種植體周圍的骨組織，種植體-骨面接觸區，骨表面區的組織形態學定量分析均無顯著性差異。Yacoub[9]的研究也發現種植體支抗的壓力側和張力側的界面組織學變化相同，即使所受的矯形力在一定范圍內不相等時，界面的組織學變化亦無明顯差異。影響種植支抗穩定性的因素較多，有種植體自身設計、植入區骨質狀況等，目前研究尚未得出一致公認的結論。Motoyoshi[10]等對32例上頜后牙牙槽區植入微種植釘患者的牙槽骨行CT掃描后發現：骨皮質厚度大于1.0mm者的微種植釘成功率遠大于骨皮質厚度小于1.0mm者。他[11]又進一步用有限元分析法進行研究，結果表明：當骨皮質厚度>1mm，應力主要分布在皮質骨，松質骨承受應力較小，當骨皮質厚度<1mm，松質骨承受的應力明顯增大。Li[12]等人的有限元研究同樣表明：骨皮質越薄，松質骨內的應力就越大，可能引起骨吸收的過負荷閾值就越小，同樣大小的種植釘載荷就越容易導致骨吸收，導致種植釘松動脫落。對于骨整合的支抗種植體，許多實驗和臨床研究結果都證明[13]，種植體能有效承載30～400g正畸力，時間從1月～2年不等。有的實驗研究中，種植體負載500～1000g的矯形力依然保持了良好的穩定性。

二、上頜骨矯形種植支抗的動物實驗研究

1．用于上頜骨前牽引的動物實驗研究

早在1988年Smalley[14]等選擇4只26～29月齡且處于混合牙列期的雄性猴作為實驗對象，將4顆種植體分別對稱性地植入雙側上頜骨和顴骨上。植入術后13～15周，在種植體上安放基臺及用于前方牽引的連接桿，每側采用5.8N（600gf）的前方牽引力使上頜骨獲得了8mm的前方移位。該動物實驗證實了種植體支抗用于矯形治療的可行性。國內學者楊東偉[15]等也進行了種植體支抗前牽引上頜骨矯形的動物實驗。實驗選用自行研制的骨融合種植體支抗，植入6只獼猴前鼻嵴下方牙槽突及顴牙槽嵴處，進行前牽引延長面中三分之一。發現上頜骨均得到不同程度的延長，鼻額縫牽張誘導區有大量新骨形成。這些研究表明骨融合種植體可以為前方牽引上頜骨提供穩定的矯形力支抗，而且通過種植體支抗施加于上頜骨產生有效的矯形效果并無任何不利的牙性改變。

2．用于上頜骨骨縫擴張的動物實驗研究

1997年國外學者Parr[16]將種植體支抗植入新西蘭白兔鼻中縫的兩側，在兩個實驗組中分別施加1N和3N的力，12周后發現骨縫區有大面積的海綿狀骨形成，兩組骨縫擴張分別達到5.2mm和6.8mm，并控制了不必要的牙齒移動。研究者認為這種技術可用于面中部畸形的矯治。沈煥，段銀鐘[17]選取6個月齡雄性犬8只，隨機分為兩組，一組利用微小種植體支抗輔助螺旋擴弓器對上頜快速擴弓，另一組按傳統方法利用牙齒為支抗進行擴弓。結果顯示種植支抗組能有效的擴大上頜，維持了較好的牙弓形態，避免了牙的頰向傾斜。

3．用于上頜骨后牽引的動物實驗研究

關于種植體支抗在矯形治療中的應用多集中于上頜骨的前牽引及骨縫的擴張，而后牽引抑制上頜骨矢狀向生長的國外相關報道不多。徐蕓等[18]選用混合牙列期雄性恒河猴為實驗動物，以種植在雙側顴骨體部的微鈦板作為支抗，通過連接在鈦板與牙弓夾板拉鉤之間的鈦鎳拉簧對上頜骨施加向后牽引力。結果顴骨種植體穩定，實驗動物上頜骨矢狀向的生長受到抑制，下頜骨及下牙弓則持續向前生長。張曉蓉等[19]采用顴骨微鈦板種植體支抗后牽引青春期恒河猴上頜骨，通過影像學分析對種植體支抗后牽引上頜骨的顱頜面形態變化進行了研究。結論為顴骨微鈦板種植體在提供穩定支抗后牽引上頜骨的同時，不僅抑制上頜骨向前生長，而且使上頜骨向遠中移動及逆時針旋轉。也發現了上前牙舌向傾斜，這種改變對上頜前突伴上前牙直立的病例是不利的。以上研究盡管以顴骨種植體為支抗，作用于上頜骨的矯形力仍然是直接施加于牙齒而間接作用于上頜骨。蒼松等[20]也曾報道了建立種植體支抗后牽引上頜骨的動物模型。

三、上頜骨矯形種植支抗的種類及臨床應用

目前臨床上用于上頜骨矯形種植體支抗的種類有Branemark型骨融性種植體、鈦螺釘種植體、Onplant種植體、微型鈦板種植體等。Branemark種植系統是應用最早且最廣泛的種植系統之一。Steven[21]等報道過將Branemark型種植體植入上頜骨顴突處，對1例12歲伴有唇腭裂及先天性缺牙的女性III類錯牙合患者進行了前方牽引治療。牽引8個月后面中美觀得到了有效改善，上頜切牙因直立出現了舌傾而不是唇傾。這種上頜切牙位置的改變與傳統牙性支抗前方牽引常見的上切牙代償性唇傾截然不同。但是，該型種植體必須植入上頜骨顴突的無牙區，具有一定的手術風險及創傷。Hong[22]等將Onplant種植體植入1例11歲的女性III類錯牙合患者的腭部，種植體與口內牙齒相連，4個月后進行面具式前方牽引治療。治療后，上頜骨向前下移動了2.9mm，ANB角由-2.2度增加至3.7度，Wits值由-6.1mm增加至-1.0mm。研究中未發現任何不利的牙性變化，患者的面中凹陷得到了改善，反牙合得到了解除。但是，在使用Onplant種植體進行前方牽引時，需在Onplant與骨組織愈合4個月后方可進行，而且制作種植體的上部結構需要二期手術的暴露。其植入2個月后常會出現軟組織激惹現象，進一步誘發種植體周圍炎癥，增加種植體脫落率。微型鈦板種植體是目前臨床上多用的矯形種植支抗類型。由于是純鈦材料制作，生物相容性好，供選擇植入的部位多。微型鈦板種植體通過螺釘固定，具有良好初期穩定性，無需達到骨性整合，一般在2~3周即可施加矯治力。Kircelli等[23]使用微型鈦板種植體作為骨性支抗，前方牽引矯治7例平均年齡為11.8歲由于上頜發育不足導致前牙反牙合的患者，且患者上頜牙列存在部分先天缺失。治療結果表明，經過平均10.8個月的前方牽引矯治后A點前移了 4.8±2.0mm,眶下點向前方移動了 3.3±1.1mm。治療后15個月的追蹤觀察，患者面中份組織在前牽引后位置保持穩定，無顯著復發，且鈦板種植體在治療中穩定無松動。周彥恒等[24]報道了2例上頜后縮的骨性III類患者，在上頜唇側側切牙和尖牙間植入微鈦板種植體后進行前方牽引矯形治療。結論顯示采用鈦板種植體作支抗前方牽引上頜骨能有效促進上頜骨的向前生長，上前牙唇傾度增加很小，體現出穩定可靠的骨性支抗效果。丁鵬等[25]也報道了類似的臨床研究，將微鈦板植入用作支抗行前方牽引，均取得了較好的效果。以上的臨床研究證明種植支抗在頜骨矯形治療中的有效性，但種植支抗應用于上頜骨后牽引矯形治療的臨床研究卻很少。

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