應用3DMAX補片行腹腔鏡疝修補術21例臨床分析

王明亮，張 昭，李 超，曾令湘

（勐臘縣人民醫院 醫務科，云南 西雙版納 666300）

傳統的腹股溝疝修補術術后的復發率可高達10%~15%[1]。經腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic transabodominal preperitoneal hernia repair,TAPP）是腹腔鏡疝修補術的經典術式，腹腔鏡手術因具備損傷小、疼痛輕及術后恢復快的優勢而得到廣泛應用。本文對我院2011年10月～2012年1月經TAPP術治療的21例腹股溝疝患者的資料進行回顧性分析，對TAPP在腹股溝疝臨床應用的要點進行探討。

資料與方法 一般資料 本組患者21例，男17例，女4例。年齡23～75歲，平均46歲。均為腹股溝疝（4例為雙側疝、2例復發疝），其中斜疝20例，直疝5例，腹股溝疝病史2月～30年，平均11年。并發慢性支氣管炎3例，前列腺增生4例，慢性便秘7例，高血壓病4例，糖尿病2例。

器械與材料：巴德單絲聚丙烯材料3DMAX補片、疝修補釘槍（螺旋釘）及常規腹腔鏡器械。

手術方法 1．麻醉及體位 所有病例均為氣管插管全麻，頭低腳高15°~30°。

2．操作 常規于臍下緣做10mm切口，CO2氣腹壓 10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），置入10mm trocar和腹腔鏡，在平臍兩側腹直肌外側緣置入5mm trocar作為操作孔，轉頭低位操作，左側疝者轉右半側臥位，右側疝則相反。于疝環上方2~3cm自臍皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，分離腹膜瓣，將整個疝囊游離，如斜疝疝囊大或進入陰囊難以剝離，于內環口附近結扎并橫斷疝囊，遠端曠置。顯露恥骨結節、恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）、聯合肌腱、髂恥束等結構，游離腹壁下血管及精索、輸精管，將精索腹壁化。將巴德3DMAX補片經10mm trocar置入腹腔，放置補片完全覆蓋疝環、直疝三角、股環，螺旋釘釘合固定補片于恥骨梳韌帶，隨后縫合或釘合腹膜瓣將補片覆蓋。

結 果 均成功完成手術，無中轉開放手術。手術時間44～120min，術中出血量1～5mL。術后6～24h均可離床活動。4例出現尿潴留，經導尿治療后治愈。大多數病例術后疼痛輕微，無需使用鎮痛劑。無出血、感染、神經痛及感覺異常等并發癥出現。1例疝囊進入陰囊的術后出現局部積液，經抽吸2次后治愈。術后2～3d出院，住院時間3～5d，所有患者順利出院。所有病例隨訪1周～3月無復發。

討 論 成人腹股溝疝是常見多發病，傳統腹股溝疝修補術如Ferguson法、Bassini法等治療術后復發、局部疼痛等并發癥一直難以克服，傳統手術方式術后復發率為10%～15%[2]，其主要原因是縫合修補術后高張力導致修補失敗。自1989年Lichtenstein等提出使用人工合成補片加強腹股溝管后壁的“無張力疝修補術”以來，無張力疝修補術的復發率在原發疝僅為0.1%，復發疝為2%[3]。腹腔鏡技術的發展使得腹腔鏡在腹部外科的應用領域不斷擴大，TAPP是目前應用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補術。腹腔鏡腹股溝疝修補術與傳統開放式疝修補術相比較，具有獨到的優勢：①腹腔鏡手術和傳統修補術相比，具有相對較寬的適應癥，適用于各類腹股溝疝；②手術創傷小，疼痛輕、恢復快[4]；③對于復發疝，不需從原入路進入，降低了操作是損傷精索和神經的可能性；④TAPP術后復發率與無張力疝修補術相似，并不高于開放手術[5,6]，⑤對于雙側疝，尤其手術中可以發現隱匿性疝和復合疝，可同時修補，并不增加手術切口。

腹腔鏡疝修補的并發癥很少，如下肢深靜脈栓塞、肺部感染等開放手術常見的并發癥很少見于腹腔鏡疝修補術。而血腫及積液[7,8]、尿潴留[9]、神經感覺異常等并發癥較為常見。血腫及積液主要是術中操作剝離疝囊時損傷精索或提睪肌小血管所致，一般可自行吸收，必要時經穿刺后即可消失，無需特殊處理。手術中需仔細操作，橫斷巨大斜疝疝囊時在疝囊頸上方正常腹膜處橫斷，可減少后壁疝囊斷面的出血。尿潴留常為麻醉后并發癥，留置尿管后可自行恢復。神經感覺異常與補片的固定技術有關。我們選擇巴德單絲聚丙烯材料3DMAX補片，具有自主成形與腹股溝管吻合、定位標志易于放置、放置固定補片時形狀保持良好的優點。復發率是衡量腹腔鏡疝修補術后好壞的主要標準。復發與學習曲線的早期、補片的大小、固定技術有關。有學者認為補片大小是TAPP術后復發的主要原因[7]。也有學者認為，補片固定與否與復發率無關，因此認為不用另外固定補片[10]。本組病例無1例復發，我們認為要遵循以下幾個原則：①打開腹膜時內側不能超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱。切開中間的腹膜時注意不要損傷腹壁下血管；②補片的內側應該覆蓋整個恥骨結節，以免直疝的復發或再發；③斜疝的疝囊應與精索血管、輸精管充分游離至“精索腹壁化”，以免斜疝的復發或再發；④疝囊較大或粘連時，不要強行分離，可橫斷疝囊，遠端曠置。近端的裂口需要關閉；⑤“死亡冠”，“危險三角區域”和“神經區域”不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經痛；⑥補片盡可能展平，選用成型的補片更方便；⑦腹膜應充分地關閉，避免補片與腹腔內容物接觸。

由于傳統手術費用低，可在局麻下進行，相對而言腹腔鏡下腹股溝疝修補術費用高，但由于其安全，痛苦小、復發率低，操作技術相對容易掌握、學習曲線短，而且對于復發疝而言，避免了原手術徑路的瘢痕粘連，減少誤傷血管神經的幾率，降低并發癥的發生；雙側疝的創傷更?。恍g中可以發現隱匿疝；及隨著技術的進步和手術技巧的提高，可將復發率、并發癥發生率降至最低水平，腹腔鏡疝修補術具有良好的推廣應用價值。

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