基層醫院應用改良減張縫合技術在顱腦損傷中的體會

付正剛

（宣威市第一人民醫院 外二科，云南 宣威 655400）

近年來，國外臨床研究發現標準外傷大骨瓣手術能夠顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，且并發癥少、尤其對難以控制顱內高壓的重型顱腦損傷病人效果確切。為避免標準大骨瓣減壓術后的部分并發癥,目前有多種硬膜的減張縫合技術應用于臨床,如人工硬膜、顳肌筋膜等，但費用高，或有取材受限不足，或有破壞顳肌完整性等缺點，本院在此基礎之上配合改良硬腦膜減張縫合技術治療重型顱腦損傷患者數例，取得令人滿意的療效。現總結分析如下。

臨床資料 1．一般資料本組病例共36例，其中男22例，女14例，年齡17～73歲，平均34.5歲，GCS評分3～8分，平均6.5分，受傷機制對沖傷19例，局部直接暴力傷6例，剪切力傷9例，其他2例。致傷原因：車禍傷20例，墜落傷8例，打擊傷5例，其他3例。合并傷：合并多發骨折6例，閉合性胸腹臟器損傷9例。

影像學表現廣泛腦挫裂傷或急性腦腫脹為主并少量硬膜下或外血腫為主患者15例，硬膜下為主血腫患者10例，硬膜外血腫為主患者7例，腦內血腫并腦挫裂傷為主患者4例，上述患者的腦中線均有明顯移位，平均達1.0cm。其中一側側腦室受壓閉塞17例，對側側腦室明顯受壓，并環池受壓閉塞19例[1]。

手術方法 頭皮切開分離，以顴弓處顳肌根部為基底，將顳肌與其周邊的骨膜和帽狀腱膜層一起沿骨窗邊緣剝離備用，硬膜沿側裂為基點，放射狀切開，術畢時將顳肌周邊的骨膜、帽狀腱膜層及顳肌筋膜與切開的硬膜行減張縫合。骨瓣按標準大骨瓣減壓手術入路操作[2,3]，平均骨窗大小為13cm×12cm。

結 果 全組病人恢復良好17例，致殘7例，中殘4例，重殘3例，植物生存1例，死亡4例。死亡原因：術中急性腦腫脹膨出3例，腦干功能損傷衰竭2例，術后不可控的腦水腫顱內壓增高3例，廣泛腦梗死1例，多器官功能損傷衰竭1例。術中并發癥：8例產生術中腦膨出，4例證實為急性腦腫脹患者中2例死亡，1例重殘，4例經術中探查或術后及時CT復查證實為繼發對側硬膜外減壓性出血，行再次手術，其中1例死于術后的廣泛腦梗死，1例再次術后出現同側的腦內血腫，經3次手術后治愈。另外2例患者再次術后恢復良好。術后并發癥：術后局部硬膜下積液5例，經對癥處理后好轉，1例因創傷性腦積水嚴重而行腦室腹腔分流術治愈。近期12例患者出現不同程度的顳肌咬牙合時疼痛，隨訪6個月后均好轉。

討 論 標準大骨瓣減壓手術，既可以作為重度顱腦損傷常規開顱手術方法之一，又可以作為對于顱腦損傷后或術后頑固性顱內高壓經保守治療效果不佳的二線方法[2]。而硬膜的減張縫合技術對于防止術中及術后的部分并發癥起到了重要作用，對于其減張縫合的方式方法各家也不相同，現總結討論如下。

1．傳統的減張縫合技術缺點具有破壞顳肌及其筋膜的完整性[4]，增加手術操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等，基于此，筆者改良了減張材料取材的方法，使其具有材料充分、自體取材、不破壞顳肌完整性等特點。

2．關于腦腫脹及減壓性出血[5]等并發癥的診斷與處理本組患者中共有急性腦膨出8例，均首先經急癥減張縫合技術以防止腦組織的進一步膨出，為頭皮的縫合及進一步的檢查處理爭取了時間和空間，節省了人工硬膜的應用。腦膨出患者中4例術后經CT復查示為急性腦腫脹，符合彌漫性軸索損傷（DAI）改變，這也是患者預后不良的原因[6,7]，而另外4例則為減壓性顱內出血患者。結合8例患者體會：急性腦腫脹患者術前CT常可見以腦彌漫性軸索損傷腫脹或水腫為主要表現[8]，術中可見術野內腦組織廣泛挫傷樣改變，張力高，腦動脈搏動弱或消失，而繼發減壓性出血患者術前可能有對側的骨折或出血情況，術中可見腦組織挫傷不重，并常可見腦動脈搏動良好等，臨床提示嚴重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符，此時提示繼發出血的發生，而及時的CT檢查則是動態觀察顱內情況的最有效方法。同時本組病例提示在術中腦膨出的患者中繼發減壓性顱內出血可能占有較重的比例。

3．關于腦脊液循環系統并發癥未行減張縫合技術處理的開顱去骨瓣減壓患者中，常可見到慢性腦膨出并腦積水的發生[9]，而此組患者中未發現慢性腦膨出的并發癥發生病例，這也可能是減張縫合技術的一個優點。但有5例硬膜下積液發生，因此此種術式是否可增加硬膜下積液并發癥的發生率等，應進一步觀察。

4．其他優點行減張縫合技術處理的患者在再次手術修補顱骨的過程中，均可以此減張縫合界面為頭皮分離的層次，有效避免了術中腦損傷發生的可能性，本組患者中隨訪20例行顱骨修補術，術中均無腦損傷發生。部分患者行自體顱骨回植后觀察效果滿意，為患者節省了人工顱骨的費用。

5．關于腦腫脹的幾個問題本組致殘7例患者中符合典型DAI者4例，2例原發腦干損傷患者及2例繼發腦疝腦干損傷患者，因此DAI是此類患者的主要致殘原因[6,7]。死亡4例患者中有3例為術中及術后腦腫脹患者，因此術中及術后的嚴重腦腫脹或腦水腫顱內壓增高[8]仍是主要的致死原因，對于腦腫脹患者的手術指征，目前還有爭議，但不論手術治療與否，其預后可能均不良。

結 論 改良的減張縫合技術，除了可以作為無條件應用硬膜補片患者的有效替代技術外，臨床工作中，還可以作為急性腦腫脹腦膨出時的應急措施，它有防止慢性腦膨出的作用，對于后期的顱骨修補可以提供明確的解剖層次，減少了顱骨修補時腦損傷發生率。標準大骨瓣減壓手術，既可以作為重度顱腦損傷常規開顱手術方法之一，又可以作為對于顱腦損傷后或術后頑固性顱內高壓經保守治療效果不佳的二線方法[10,11]傳統的減張縫合技術缺點：具有破壞顳肌及其筋膜的完整性[12]，增加手術操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等。因此進行硬腦膜的減張縫合可以有效地解決部分大骨瓣開顱手術的遺留問題，但傳統的減張縫合技術也存在一定缺點，如具有破壞顳肌及其筋膜的完整性，增加手術操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等。因此，我院在傳統減張縫合方法的基礎上，根據病人自身情況就地取材，應用病人開顱時對顳肌，帽狀腱膜或骨膜的適當延長保留取材的方法，使減張縫合具有材料充分、張力適合、自體取材、方便操作、不破壞顳肌完整性、減少病人花費等優點。標準大骨瓣減壓手術作為重度顱腦損傷常規開顱手術方法之一具有相當大的優勢，配合減壓縫合使其優勢更加突出，而經過改良的減壓縫合方法與傳統標準大骨瓣減壓手術的結合，除了可以作為無條件應用硬膜補片患者的有效替代技術外，臨床工作中，還可以作為急性腦腫脹腦膨出時的應急措施，并且它有防止慢性腦膨出的作用，對于后期的顱骨修補可以提供明確的解剖層次，減少了顱骨修補時腦損傷發生率，值得借鑒和推廣使用。而對于大骨瓣減壓術中發生的腦膨出情況應重視繼發出血的發生可能，其占有開顱手術術中，術后腦膨出患者的較大比例，而由腦腫脹引起的腦膨出患者則預后極差，為預后不良的指征之一，因此并發癥應引起臨床高度重視。

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