人血白蛋白臨床應(yīng)用進(jìn)展

殷世忠，宋和平，徐德強(qiáng)

(勝利石油管理局臨盤(pán)醫(yī)院，山東 臨邑 251507)

白蛋白(Alb)是人體血漿重要成分，也是血漿膠體滲透壓的主要決定因子及酸堿緩沖體系的重要組成部分［1］。近十年來(lái)研究表明，人血白蛋白主要應(yīng)用于出血性休克、外傷性體克、燒傷、肝硬化伴腹水和水腫、肝硬化并發(fā)肝性腦病、惡性腫瘤、腎病水腫等;其他如血漿交換、手術(shù)后處理等涉及各學(xué)科的許多情況，意見(jiàn)不統(tǒng)一，仍在探索中［2］。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用概況簡(jiǎn)要概述如下。

1 治療肝硬化腹水

肝硬化時(shí)肝臟合成白蛋白顯著減少，血漿白蛋白降低成為水腫和腹水的主要原因之一;肝硬化病人使用Alb的目的是提高血漿膠體滲透壓(COP)，從而減輕或消除水腫和腹水。純用Alb治療肝硬化腹水的方案早已被摒棄，近來(lái)則有不少研究者對(duì)肝硬化進(jìn)行放腹水和輸注Alb綜合治療，取得較好效果，如黃明［3］提出人體白蛋白聯(lián)合利尿藥治療肝硬化腹水;柳海燕［4］的研究表明腹水穿刺大排液與補(bǔ)充Alb聯(lián)合治療肝硬化張力性腹水，療效較利尿治療顯著，且安全、快速。過(guò)去人們認(rèn)為白蛋白不利于肝硬化患者，尤其是肝－腎綜合征患者，但張西霞等［5］聯(lián)合應(yīng)用頭孢唑肟與白蛋白治療肝硬化后自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎后認(rèn)為，與單純的頭孢唑肟組相比較，聯(lián)合治療組腎功能損傷程度較輕，3個(gè)月內(nèi)死亡率較低。同時(shí)，腎素水平也明顯降低，這提示其容量狀態(tài)更好。

2 治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

ARDS患者常伴有低蛋白血癥。王長(zhǎng)捷等［6］將ARDS患者40例隨機(jī)分為干預(yù)組(接受白蛋白和速尿)及對(duì)照組治療。觀察治療前后的氧合指數(shù)、血漿白蛋白水平、液體出入量、60 d病死率及死亡;結(jié)果白蛋白聯(lián)合速尿治療老年急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征可以提高病人的氧合，有更大的液體負(fù)平衡，且可以延長(zhǎng)危重老年患者的生存時(shí)間。但對(duì)患者的病死率無(wú)改善。Quinlan等［7］研究表明，聯(lián)合白蛋白與呋塞米治療ARDS患者后，患者體重明顯減輕，PaO2/FIO2顯著改善。此外，許多ARDS患者存在血漿蛋白和脂質(zhì)的氧化損傷，其支氣管肺泡灌洗液中非血紅素亞鐵濃度與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此，Rivers等［8］認(rèn)為補(bǔ)充25%白蛋白有利于改善血漿硫醇依賴(lài)性抗氧化劑狀態(tài)，減輕蛋白的氧化損傷;但也有研究［9］認(rèn)為，白蛋白并不能改善ARDS患者的預(yù)后，其原因是肺水腫液的清除主要依賴(lài)Na+－K+－ATP酶作用下的Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，而不是Starling定律中的膠體滲透壓，因此，白蛋白對(duì)ARDS的作用有限。

3 治療肺心病急性加重期

李慧梅［10］將36例肺心病急性加重期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各18例。對(duì)照組采用常規(guī)綜合治療，包括氧療、控制感染，改善呼吸功能、平喘、化痰、維持水電解質(zhì)平衡。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用白蛋白針10 g，每24 h靜滴一次，共5 d。結(jié)果無(wú)論是咳喘、心功能改善，還是呼吸功能衰竭改善，治療組較對(duì)照組療效差異都有顯著性(P＜0.05)。

4 治療腦梗死

白蛋白能通過(guò)提高血膠體滲透壓使腦組織間液自由水分進(jìn)入循環(huán)，達(dá)到脫水降顱壓的作用，可以減輕腦水腫，有助于減少梗死體積。此外，白蛋白還能與血液中的金屬離子相結(jié)合，阻止它們對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應(yīng)，減輕自由基對(duì)腦的損害作用。故中等或大劑量人血白蛋白對(duì)急性缺血性腦卒中有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，尤其是對(duì)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞有肯定的保護(hù)作用。劉步珍等［11］應(yīng)用人血白蛋白治療大面積腦梗死43例，設(shè)對(duì)照組42例，于治療前及治療后不同時(shí)期分別對(duì)神經(jīng)功能缺損評(píng)分、臨床療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果治療組受損神經(jīng)功能在短期內(nèi)得到不同程度的改善，阻止了病情的惡化，兩者比較有顯著性差異(P＜0.05)，且未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。馮文清等［12］按進(jìn)展性腦梗死發(fā)生時(shí)間的先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用小劑量尿激酶、低分子肝素聯(lián)合人血白蛋白治療;對(duì)照組采用血栓通或(和)復(fù)方丹參治療。兩組一般治療相同。對(duì)比分析兩組治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、療效和不良反應(yīng)。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損恢復(fù)、顯效率和總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且無(wú)梗死后出血發(fā)生。劉博等［13］將36例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組應(yīng)用人血白蛋白與納洛酮聯(lián)合治療;對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)脫水降顱壓及活血化瘀、抗血小板聚集和奧拉西坦治療。結(jié)果有效改善急性大面積腦梗死患者神經(jīng)功能缺損和日常生活能力，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 治療腦出血

近年研究發(fā)現(xiàn)［14，15］，人血白蛋白保護(hù)神經(jīng)作用機(jī)制可能是:①抑制內(nèi)源性過(guò)氧化氫酶和阻斷外源性氧化劑而清除自由基;②與某些離子的結(jié)合，阻斷病理性脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng);③修復(fù)血腦屏障的作用;④通過(guò)結(jié)合和抑制環(huán)氧化酶系統(tǒng)而抑制血小板聚集。

李森［16］將基底節(jié)出血患者65例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組33例，對(duì)照組32例，治療組、對(duì)照組均給予常規(guī)治療，自發(fā)病第2天起治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上每天給予人血白蛋白10 g靜滴，根據(jù)血腫大小分別用藥5 d或7 d。結(jié)果臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化發(fā)病后28 d，兩組評(píng)分差異有顯著性;影像學(xué)指標(biāo):兩組患者在人院2周后做腦CT檢查血腫體積較入院時(shí)均有所縮小，治療組血腫吸收量更多，差異有顯著性;還有作者［17］認(rèn)為白蛋白在原發(fā)性腦干出血治療后可顯著提高生存率及降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分;但也有作者［18，19］認(rèn)為腦出血一旦發(fā)生，部位即無(wú)法改變，促進(jìn)血腫吸收、減輕血腫周?chē)[成為腦出血治療的關(guān)鍵，白蛋白的輸入，能否從以上兩個(gè)環(huán)節(jié)起到治療作用目前尚有爭(zhēng)議。

6 治療小兒缺血缺氧性腦病(HIE)

郭志丹等［20］將50例中重度HIE患兒隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，白蛋白(0.5～ 1 g·kg－1，2 次·d－1聯(lián)合呋塞米(0.5～1 mg·kg－1，每天 4 次)，療程3 d，其他治療措施同對(duì)照組。觀察患兒神經(jīng)學(xué)癥狀(意識(shí)改變、肌張力改變、原始反射改變、驚厥、腦干癥狀)消失時(shí)間與血鈉變化。結(jié)果:兩組患兒神經(jīng)學(xué)癥狀的消失時(shí)間有顯著性差異;治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且血鈉的恢復(fù)較對(duì)照組更滿(mǎn)意。因此作者認(rèn)為白蛋白聯(lián)合呋塞米治療中重度HIE，值得臨床應(yīng)用。

7 治療腎病綜合征出血熱(EHF)

幸文華等［21］將EHF 90例患者分成治療組(42例)和對(duì)照組(48例)，治療組從發(fā)熱期開(kāi)始采用白蛋白與甘露醇聯(lián)合治療，對(duì)照組采用低分子右旋糖酐等其他膠體溶液治療。結(jié)果治療組休克和少尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短、休克發(fā)生率降低、腎功能損害程度減輕、死亡率下降(P＜0.05)。結(jié)論早期聯(lián)合應(yīng)用白蛋白與甘露醇治療EHF，可有效縮短患者休克持續(xù)時(shí)間和少尿持續(xù)時(shí)間，降低休克發(fā)生率，減輕腎功能損害，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)在EHF治療中的發(fā)現(xiàn)一致［22，23］。

8 治療新生兒高膽紅素血癥及腦病

張美玲［24］將44例重癥高膽紅素血癥新生兒隨機(jī)分為兩組，每組22例，采用交換輸血治療，1組在輸血之前給予白蛋白干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白可以增強(qiáng)交換輸血對(duì)膽紅素的清除作用;因此認(rèn)為輸注白蛋白能縮短黃疸患兒的住院時(shí)間，但在臨床工作中要掌握適度原則。盧訓(xùn)潔［25］將24例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，所有患兒均給予光療，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上治療組給予白蛋白與苯巴比妥，對(duì)照組給予尼可剎米。結(jié)果治療組臨床癥狀、體征消失時(shí)間及未結(jié)合膽紅素降低情況明顯短于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組顯效率及有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此認(rèn)為白蛋白與苯巴比妥佐治新生兒膽紅素腦病可明顯改善癥狀，減少后遺癥的發(fā)生，提高臨床療效，值得推廣。

9 治療糖尿病足潰瘍

樂(lè)開(kāi)林等［26］將80例確診患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者根據(jù)糖尿病足的不同分級(jí)，給予糖尿病綜合治療，兩組均給予足部潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)、換藥;治療組另予以白蛋白外敷的方法治療。結(jié)果:治療組治愈32例，治愈率76.2%，總有效率97.62%;對(duì)照組治愈24例，治愈率63.2%，總有效率84.21%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異顯著(P＜0.05)。因此作者推薦應(yīng)用白蛋白治療糖尿病足潰瘍，患者創(chuàng)面愈合快，療效好，無(wú)不良反應(yīng)。這也與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［27］結(jié)果一致。

10 治療重型乙型腦炎

石亞軍等［28］將104例重型乙腦隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組加用人血白蛋白治療。結(jié)果:治療組臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，并經(jīng)過(guò)3個(gè)月的觀察恢復(fù)期癥狀發(fā)生率也低于對(duì)照組。對(duì)重型乙腦極期患兒給予人血白蛋白治療可以改善病情，減少恢復(fù)期癥狀的發(fā)生。

11 其他應(yīng)用

ICU老年低蛋白血癥，為改善營(yíng)養(yǎng)狀，只能從食物中得到補(bǔ)充或中心靜脈補(bǔ)充。馬海英等［29］將65例老年低蛋白血癥患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組輸入20%白蛋白10 g，對(duì)照組不輸入;治療28 d后結(jié)果兩組之間病情危重程度無(wú)差異，實(shí)驗(yàn)組并未能糾正低白蛋白血癥。兩組之間病死率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此不主張長(zhǎng)期輸注白蛋白。

總之，白蛋白并發(fā)癥有加大液體負(fù)荷、凝集缺陷、溶血和心衰的作用。使用外源性白蛋白可降低內(nèi)皮合成，同時(shí)增加白蛋白降解比率。術(shù)后是否應(yīng)用白蛋白爭(zhēng)議頗多［30，31］，危重病人應(yīng)用白蛋白是爭(zhēng)論多年的話(huà)題，最近發(fā)表的文章似乎回答過(guò)去許多有關(guān)白蛋白治療中的許多問(wèn)題:Alb對(duì)危重患者生存率無(wú)明顯差異［32］。

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