療養(yǎng)院護理文書常見問題與應(yīng)對措施

丁麗群 張荷 宋海燕

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

五項護理質(zhì)量管理體系包括療區(qū)質(zhì)量管理、療區(qū)基礎(chǔ)護理、療區(qū)護理書寫質(zhì)量、療區(qū)消毒隔離、療區(qū)急救毒麻藥品和搶救器材。加強護理文書質(zhì)控環(huán)節(jié)，保證護理文書書寫質(zhì)量，使護理文書質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提高。本文總結(jié)了2010-07—2011-07的療養(yǎng)院護理交班報告、健康教育評價表中存在的問題，針對原因提出整改措施。

1 常見問題

1.1 交班報告 交班報告中存在的問題有代簽名、漏簽名；入院診斷與出院診斷書寫不一致：如霍奇金淋巴瘤與何杰金淋巴瘤是同一種疾病，在交班報告中必須前后一致，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的嚴謹性；轉(zhuǎn)床床號書寫錯誤，如3床搬至3床；眉欄中漏填入院、出院人數(shù)或者人數(shù)統(tǒng)計錯誤；特殊交班內(nèi)容格式錯誤如明晨抽血人數(shù)、做B超人數(shù)漏寫、錯寫，床號順序顛倒，項目錯誤；書寫字跡潦草，無法辨認，導(dǎo)致給接班人員帶來不便。因療養(yǎng)員入院高峰，護士不能及時詳細詢問病情，在寫交班時只能機械性地摘抄醫(yī)生的療程記錄。

1.2 健康教育評價表 健康教育評價表存在的問題有缺少眉欄，填寫不完整；在療養(yǎng)員入院高峰時護士所做的入院介紹，規(guī)章制度介紹，高血壓、冠心病、糖尿病等保健常識以及口服藥知識宣教沒有即時在表格中體現(xiàn)，導(dǎo)致教育內(nèi)容缺少；醫(yī)生開了口服藥，開了檢查項目，責(zé)任護士沒有及時做好宣教，導(dǎo)致評價不及時，到療養(yǎng)員出院了還是處于入院教育階段；轉(zhuǎn)床沒有體現(xiàn)：療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間轉(zhuǎn)床，責(zé)任護士未標注，導(dǎo)致尋找困難；教育日期與醫(yī)囑日期不同步：在醫(yī)囑前面宣教、后面宣教都有出現(xiàn)，還有就是做了宣教但是缺少療養(yǎng)員簽名或者護士簽名。健康教育日期格式錯誤：如首次填寫格式為2011-7-20，下個星期格式應(yīng)為7-27，但有些護士往往把下個星期的格式寫成2011-7-27，導(dǎo)致填寫日期格式不規(guī)范。

2 應(yīng)對措施

2.1 加強責(zé)任意識，提高自身素質(zhì) 科室文書管理不僅需要完善的質(zhì)量控制體系，還要依賴全體護理人員的質(zhì)量意識和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[1]。在實際工作中總有個別護士責(zé)任心不強，對護理文書書寫不夠重視。對此科室定期進行相關(guān)的規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高護士對護理文書重要性的認識，讓每一位護士都有較強的職業(yè)道德素質(zhì)，樹立干一行愛一行的信念。建立獎懲制度，充分激發(fā)護士們的工作熱情，不斷完善、總結(jié)護理質(zhì)量標準，切實保障各種制度的落實，促使護理文書質(zhì)量不斷提高。

2.2 加強理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平 據(jù)調(diào)查：有大部分的護士在校期間沒有經(jīng)過正規(guī)護理文書書寫培訓(xùn)[2]。科室應(yīng)不定期對護士進行護理文書書寫的培訓(xùn)，每次培訓(xùn)要求每位護士必須參加，認真聽取其他科室的做法，吸取精華，盡可能減少護理記錄缺陷，以杜絕醫(yī)療質(zhì)量差錯和糾紛[3]。在遇到問題時，對容易出錯的項目一一講解，并且對普遍性的問題組織大家進行討論：為什么會書寫錯誤？在什么情況下容易出錯？出錯后會造成什么樣的影響？怎么樣整改比較妥當(dāng)？在實際工作中注意言傳身教，對記錄不完整、不規(guī)范或表達能力差的護士要做好傳、幫、帶、教的工作，讓其潛能得到很好的發(fā)揮，全面提高護理文書書寫的能力。

2.3 加大檢查力度，發(fā)揮三級質(zhì)控的作用 ①專人負責(zé)：每天早交班后對相應(yīng)的文書進行檢查，核對無誤后專柜保管。②護士長查：護士長每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題反饋到專人，專人反饋到個人，及時解決。③護理辦查：每月初質(zhì)控護士上交上個月的護理文書，護理辦如有問題降級反饋，對共性的錯誤、爭議的問題及時提出，及時規(guī)范化，提高護理文書質(zhì)量。每月召開護士長會，進行護理質(zhì)量分析，對護理文書書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進行分析總結(jié)，使文書更標準化、規(guī)范化，符合護理文書規(guī)范。

2.4 統(tǒng)一規(guī)范文書模板 由上級護理部統(tǒng)一護理文書規(guī)范，形成指引式陳述，既減輕了護士的書寫負擔(dān)，又可使檢查者一目了然。文書模板下發(fā)至各個療養(yǎng)科室，定期組織學(xué)習(xí)，統(tǒng)一位置擺放，遇到疑問之處方便護士們及時取閱，減少差錯的發(fā)生。

2.5 加強醫(yī)護溝通，防患于未然 在遇到有疑問、問題時，以實事求是的態(tài)度多主動詢問細節(jié)，并且與醫(yī)生共同核對，避免醫(yī)護記錄不一致。

[1]楊志敏，何紅燕.授權(quán)科室成員質(zhì)量控制對護理質(zhì)量的影響[J].護理學(xué)雜志，2006，21(4)：57-59.

[2]廖蜀宜.臨床護士對護理記錄的認知狀況調(diào)查[J].護理研究，2002，16(11)：641-642.

[3]陳敏，田耘，袁梅，等.特別護理記錄缺陷原因分析及對策[J].護士進修雜志，2006，21(12)：1089.