消化性潰瘍的療養(yǎng)康復及藥物治療

徐奎誥

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是一種全球性的多發(fā)病、常見病，臨床診治方法已比較成熟，但對本病愈后的療養(yǎng)康復尚未被十分關注；合理用藥也是防止復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。現就如何采取療養(yǎng)康復措施，選好用好治療方法加以概述，供同仁參考。

1 一般療法

PU患者需按時進食，少量多餐，宜食高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。忌食各種對胃黏膜有刺激的食物，如香料、調味品(胡椒、辣椒)、咖啡、濃茶、酒和非甾體類抗炎藥物等。適量運動，勞逸結合，防止情緒激動，保持良好心態(tài)等。戒煙也是重要措施之一。

2 自然療養(yǎng)因子療法

2.1 飲泉療法 主要是堿性泉(如碳酸氫鈉泉及碳酸氫鈣泉等)飲服。一般100～200 mL/次，飯前0.5～1 h飲用，3次/d，4周為一療程。在潰瘍活動期禁飲礦泉水。

2.2 泥療法 從38℃開始，持續(xù)2～3 d后，再增加溫度，溫度在40～42 ℃，10～15 min/次，1次/d，8～12次為一療程。也可用中波透熱泥療或直流電泥療。

2.3 其他 采取日光浴、森林浴、礦泉浴、景觀療法等，均有助于PU的康復。

3 物理療法

3.1 中波透熱療法 電流強度0.8～1.5 A，20～40 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.2 超短波和短波療法 微熱或溫熱量，20～30 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.3 微波療法 微熱或溫熱量，10～15 min/次，1次/d，15～20次為一療程。

3.4 紫外線療法 在頸交感神經節(jié)和脊髓節(jié)段部位交替照射，從1 MED開始，每次加1/2 MED，至6～7 MED，1次/d，每區(qū)照射7～10次，共20～30次。有上消化道出血者需大便潛血轉陰后2～4周才可照射。

3.5 溫熱療法 采取局部紅外線及蠟療等方法。

3.6 氦-氖激光照射療法 功率20～25 mW/cm2，光斑直徑0.5 cm，距離10～40 cm或80～100 cm，照射時間1～5 min或2～10 min，1次/d，5～10次為一療程。

4 人文心理療法

加強心理疏導，避免精神緊張和不良刺激，消除疑慮，樹立信心，指導飲食調控和動靜結合等。生物反饋療法：利用生物反饋治療儀，讓病人學會有意識地控制其生物活動，達到調節(jié)功能和防治疾病的目的。20～30 min/次，2次/周，4～8周為一療程。

5 體育療法

可練內養(yǎng)功、養(yǎng)氣功等氣功療法，參與太極拳、太極劍、保健操等運動項目，有益于調節(jié)大腦皮質的穩(wěn)定及臟器功能的恢復。

6 藥物療法

PU的發(fā)病機制十分復雜，自發(fā)現幽門螺桿菌(Hp)以來，其治療上發(fā)生了根本性變化，PU治療的新策略應該是：保護胃及十二指腸黏膜，降低胃酸，根除Hp。

6.1 抗酸藥 其作用是中和胃酸、降低胃蛋白酶活性、緩解疼痛而促進潰瘍愈合。常用藥有碳酸氫鈉、氧化鎂、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。目前多數用復合制劑，以減少副作用；餐后1～2 h服藥，睡前加服1次；與抗膽堿能藥同用，能增加其作用時間。

6.2 胃酸分泌抑制劑

6.2.1 選擇性抗膽堿藥 主要作用于胃壁細胞，抑制胃酸分泌，調節(jié)胃腸蠕動，對瞳孔、心臟、唾液腺、膀胱等器官副作用小。常選用三甲硫苯嗪、格隆溴銨、哌侖西平等藥物。

6.2.2 胃泌素受體拮抗劑 丙谷胺是代表性藥物，有抗胃泌素作用，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，并對胃黏膜有保護和促進愈合作用：3～4次/d，0.4 g/次，飯前15 min給藥，連續(xù)服用30～60 d。

6.2.3 H2受體拮抗劑 選擇性競爭結合H2受體，使壁細胞分泌胃酸減少，對PU起積極的治療作用。目前常用的藥物是西咪替丁400 mg/次，2次/d；或800 mg每晚1次服，4～6周為一療程。雷尼替丁150 mg/次，2次/d；或300 mg，每晚1次服，6～8周為一療程。枸櫞酸鉍雷尼替丁既具有雷尼替丁抗H2受體的抑制胃酸分泌作用，又有膠體鉍抗Hp和保護胃黏膜的作用。用法為1粒/次，2次/d，胃潰瘍8周為一療程，十二指腸潰瘍4周為一療程。法莫替丁20 mg，2次/d，4～6周為一療程。尼扎替丁300 mg，每晚1次服；或150 mg/次，2次/d，8周為一療程。羅沙替丁乙酸酯75 mg/次，2次/d，早餐后及晚睡前服，6～8周為一療程。

6.2.4 質子泵抑制劑(PPI) 特異性地作用于胃黏膜壁細胞中的H+-K+-ATP酶，即“質子泵”，使其不可逆地失去活性；抑制胃酸分泌作用比H2受體拮抗劑更強，而且作用持久。目前，臨床上常用的PPI第一代有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑；其中某些存在抑酸不穩(wěn)定、半衰期短、耐藥、不能克服夜間酸突破、Hp依賴性等不足。第二代PPI雷貝拉唑、埃索美拉唑等，克服了以上不足，能更強更快地抑制胃酸分泌，提供持續(xù)的癥狀緩解。近兩年已用于臨床的艾普拉唑(Ilaprazole)，具有抑酸作用時間長，作用強，不經CYP3A5和CYP2C19代謝等特點[1]，并且臨床觀察PU治愈率高，無明顯不良反應。替那拉唑是異咪唑吡啶衍生物，其抑酸作用強于目前最有效的PPI[2]。鉀離子競爭型酸抑制劑(PCABs)[3]是一種通過可逆性和K+競爭性離子結合，阻斷壁細胞H+-K+-ATP酶活性，阻止K+進入壁細胞交換H+的新藥，與以上PPI比較，起效更快，抑酸作用持續(xù)時間更長。如AZD0865，可快速抑制胃酸的產生，劑量按0.8 mg/kg和1 mg/kg，抑制效應可持續(xù)14 h，有良好的安全性和耐受性。PPI治療PU的療程，一般為十二指腸潰瘍4周，胃潰瘍6周。

6.3 根除Hp治療 對Hp感染陽性的PU處理，國際上已達成共識，不論潰瘍初發(fā)或復發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥(出血、穿孔)史，均需抗Hp治療。Hp感染的根治較困難，目前常用三聯(lián)或四聯(lián)藥物療法治療。三聯(lián)藥物一般用PPI和兩種抗生素，如：PPI加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。早期研究中根除率可達90%，甚至達95%以上[4-5]。近些年來，由于耐藥Hp菌株增加，根除率下降，其中甲硝唑和克拉霉素耐藥對根除率的影響尤為明顯，阿莫西林耐藥較少見。國內研究發(fā)現[6]PPI四聯(lián)(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg+枸木緣酸鉍鉀220 mg，bid)1周療法，療效明顯高于PPI三聯(lián)(PPI+克拉霉素250 mg+阿莫西林1.0 mg或甲硝唑400 mg，bid)1周療法。所以，四聯(lián)療法既可用于一線治療方案，也可用于三聯(lián)療法根除治療失敗后的補救治療。呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧沙星和莫西沙星)因耐藥率低，療效相對較好，可作為初次治療或補救治療的選擇。意大利學者將左氧氟沙星作為一線治療藥物與標準三聯(lián) (PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)相比有明顯療效[7]。國內[8]推薦采用埃索美拉唑20 mg+左氧氟沙星0.5 g+阿莫西林1.0 g，2次/d，1周療法作為克拉霉素耐藥的Hp感染的首選治療方案。用藥方法一般采用2次/d，療程7～14 d，但不超過14 d，最佳10 d。PPI于早晚餐前服用，抗生素餐后服用。

序貫療法是由意大利De Francesco醫(yī)師發(fā)明的。國外研究較多，療效高達90%以上[9]，其耐受性和依從性都很好[10]。序貫療法為10 d，前5 d，PPI+阿莫西林或PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。目前序貫療法尚有不同觀點[11]，并不推薦作為一線治療方案，需進一步臨床觀察。但Hp的發(fā)現者和諾貝爾獎獲得者Marshall根據臨床經驗發(fā)表觀點呼吁臨床醫(yī)生值得嘗試序貫療法[12]。有報道[13]將左氧氟沙星代替克拉霉素作為標準序貫療法的改良方案，無論作為一線和補救治療方案，都能達到良好療效，Hp根除率可達94.6%，明顯高于標準序貫療法，值得借鑒。另外，益生菌聯(lián)合三聯(lián)療法能有效提高Hp根除率，降低不良反應，尤其是腹瀉的發(fā)生率。維生素C或E能顯著增加以PPI及鉍劑為基礎的三聯(lián)療法的根除率，并可減少克拉霉素的劑量[14-15]。補充乳鐵蛋白(lactoferrin)也能提高Hp的根除率，減少治療藥物的副作用[16]。

6.4 黏膜保護劑 在治療PU時加用黏膜保護劑不僅能緩解癥狀，還能提高潰瘍愈合質量，防止復發(fā)。主要是通過增強胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜血流和細胞更新，促進前列腺素和表皮生長因子等細胞因子的合成而起到黏膜保護作用。以下藥物可供選擇：兼有抗酸作用的藥物，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁、復方鋁酸鉍(胃必治)等；對Hp有一定殺滅作用的鉍制劑，如膠體次枸櫞酸鉍和膠體果膠鉍；單純黏膜保護作用的藥物，如麥滋林-S、替普瑞酮(施維舒)、吉法酯、硫糖鋁、米索前列醇(喜克潰)、恩前列素、奧諾前列素、羅沙前列醇等；清除氧自由基的藥物，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等；另外尚有伊索拉啶、生長抑素、表皮生長因子、三葉肽、熱休克蛋白、血管內皮生長因子、甘珀酸鈉、西曲酸酯、螺佐呋酮、普勞諾托等。鉍制劑在胃酸環(huán)境中(pH＜5)以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，形成保護膜并發(fā)揮抗Hp的作用，硫糖鋁也需在酸性環(huán)境中凝聚成糊狀黏稠物附著黏膜，發(fā)揮黏膜保護作用，因此，在治療PU時不宜與PPI合用。

6.5 胃腸動力藥物 部分PU患者有惡心、嘔吐和腹脹等癥狀，即伴有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流病，尤其是胃潰瘍患者，可同時給予促進胃腸動力藥，十二指腸潰瘍一般不主張應用。常用的藥物有胃復安、嗎丁啉、伊托必利、西沙必利、莫沙必利及紅霉素類，如ABT-229等。為減少不良反應的發(fā)生，臨床上多采用嗎丁啉、莫沙必利，而且療效肯定。

7 中醫(yī)療法

7.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療學的精華，對PU的治療多數臨床醫(yī)家亦多從之。如脾胃虛寒型用香砂六君子湯合黃芪建中湯加減；肝郁氣滯型用加味香蘇散合紫胡疏肝散；氣滯血淤型用失笑散合丹參飲加減；胃陰虧虛型用一貫煎合芍藥甘草湯加減；肝胃郁熱型丹梔逍遙散加減等。

近年來中醫(yī)治療PU積累了不少寶貴的經驗，金璇[17]采用烏貝散6 g(85%烏賊骨加15%浙貝炒脆打成粉沖服)，甘草12 g，黃芪12 g，延胡10 g，砂仁6 g(后下)，對止痛，促進肉芽和黏膜再生，加快潰瘍愈合有明顯作用。也有報道[18-20]在辨證的基礎上加紅藤或大劑量白花蛇舌草及在PU的恢復期加用大劑量的黃芪，有明顯黏膜保護和促進潰瘍愈合的作用。減少胃酸時胃黏膜的攻擊是治療PU的關鍵，沈舒文等[21]用左金丸配蘇梗或枳殼及鍛瓦楞子、烏賊骨、刺猬皮等在中和制酸方面作用顯著。由于Hp與PU發(fā)病密切相關，有效抑制和清除Hp對潰瘍的愈合及防復發(fā)十分重要，張琳[22]發(fā)現Hp對三七、厚樸、黨參敏感，對烏梅、延胡索中度敏感，對黃連、大黃高度敏感，這對于臨床用藥很有指導意義。總之，中醫(yī)辨證論治PU，結合現代醫(yī)學理論，根據臨床分型，注重藥物加減，即能達到理想的治療目的。

7.2 針灸療法 針灸療法是中醫(yī)治療PU的重要手段。常用的療法有針刺內關、中脘、足三里等穴，暴痛實證用瀉法，久痛虛證用補法。艾灸中脘、足三里、神闕等穴，宜用于虛寒證者。采用耳針，胃潰瘍患者取胃、交感、神門、脾、肺，配皮質下；十二指腸潰瘍取十二指腸、交感、神門，配胃、肺。一般針灸所選主穴為中脘、足三里。牛紅月等[23]選用長針深刺中脘穴，針至皮下40 mm時留針，每10 min捻針1次；行平補平瀉手法1 min，每次留針30 min，1次/d，每周治療6次，治療PU的總有效率達90.6%。也可采用針刺加直流電中藥穴位離子導入或穴位埋線、針刺加艾灸等方法，均能取得滿意的療效。

7.3 推拿療法 拇指推背部兩側脾俞、胃俞穴，或推背部檢查時發(fā)現的敏感區(qū)。每個穴位推1 min，1次/d。或取四肢穴位推拿，一般取合谷，足三里穴，用指掐、指振法，使之得氣。注意手法不宜過重、過猛，以免發(fā)生潰瘍出血或穿孔。

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