斑塊狀銀屑病的非糖皮質激素療法

范平 姜功平 張禁

(廣州軍區武漢療養院溫泉康復療養區，437100)

斑塊狀銀屑病在臨床病例中不僅所占比例較大[1]，且由于皮損肥厚，治療亦常感棘手。既往對此類病例常施以高效價糖皮質激素(以下簡稱激素)外用制劑，甚至系統應用抗腫瘤藥或免疫抑制劑。如此雖可常見良效，但停止用藥后皮損往往較快復發。近年來，一些報道使用若干非激素療法，并且取得了較好的療效，現結合我院實踐概述如下。

1 維生素D3衍生物外用療法

卡泊三醇和骨化三醇均為維生素D3衍生物，其能抑制皮膚角質形成細胞增生和誘導其分化，并具有免疫抑制和抗炎作用。治療銀屑病主要用于斑塊狀皮損，其療效相當于中、強效激素。季素珍等[2]分別觀察114例(卡泊三醇軟膏組)和117例(骨化三醇軟膏組)，均12周，結果療效相當。但卡泊三醇軟膏組局部刺激反應發生率明顯高于后者，分別為11.2%和4.0%，P＜0.01。卡泊三醇軟膏封包療法較之常規外用療法可以明顯提高臨床療效，但局部刺激反應發生率也隨之增加。董秀芹等[3]用左右肢體對照的方法，對55例采用1次/d封包療法和2次/d常規外用療法治療8周，結果局部刺激反應發生率分別為15.2%和8.6%。

卡泊三醇軟膏的局部刺激反應，可以用激素制劑聯合使用來緩解。楊頂權等[4]以卡泊三醇軟膏和鹵米松乳膏按序貫療法治療40例，并與單用卡泊三醇軟膏作對照，共觀察6周，結果有效率提高，分別為82.5%和66.67%，P＜0.01。不良反應發生率則明顯減少(5例和14例)，P＜0.01。

卡泊三醇軟膏與強效激素外用制劑的序貫療法，目前在國際上已被廣泛應用。其提高療效、降低不良反應的效果，提升了患者用藥的依從性。但應強調，妊娠及哺乳期婦女、過敏者以及鈣代謝失調者，應禁用或慎用維生素D3衍生物制劑。

2 他扎羅汀外用療法

他扎羅汀是第三代維A酸制劑，可以選擇性地作用于皮膚維A酸受體，能調節銀屑病患者角質形成細胞的異常分化，減輕細胞增生并促進炎癥消退。但他扎羅汀軟膏或凝膠治療銀屑病具有起效較慢、局部刺激反應發生率較高的缺點，因此臨床應用受到一定限制。然而近年來，這些缺點由于聯合激素制劑應用而得到了明顯克服。王宏瑾等[5]將他扎羅汀乳膏聯合丁酸氫化可的松乳膏治療35例，對照組僅外用他扎羅汀乳膏，共觀察8周，結果前者有效率80.00%，后者為55.88%；不良反應發生率前者5.71%，后者23.53%。

3 吡硫翁鋅外用療法

吡硫翁鋅氣霧劑(商品名：適今可)主要成分為吡硫翁鋅活化分子(ZPT)和甲基乙基硫酸鈉。ZPT分子能調節表皮細胞分裂，抑制表皮細胞的過度增生，調節皮脂分泌，抑制組胺釋放，減輕炎癥反應；甲基乙基硫酸鈉能增強吡硫翁鋅的滲透作用，使其作用更為持久。一組28例的治療觀察，用派瑞松霜作對照，觀察12周，有效率分別為96.40%和46.20%；不良反應發生率為10.70%和50.00%；隨訪12周復發率為42.90%和92.30%。上述3項指標分別比較差異均具有統計學意義[6]。

4 他克莫司外用療法

他克莫司為大環內酯類藥物，具有較強的免疫抑制作用。臨床觀察表明[7]，0.1%他克莫司軟膏能減輕銀屑病皮損浸潤，減少鱗屑，減輕紅斑和瘙癢；Ortonne等[8]隨機應用0.3%他克莫司凝膠和0.5%他克莫司乳膏治療124例，均每天用藥2次，觀察12周，結果PASI評分分別下降55.6%和50.0%，不良反應少且輕微。Carroll等[9]對30例患者分左右兩側進行比較觀察，一側用6%水楊酸凝膠，另一側用他克莫司軟膏聯合6%水楊酸凝膠，觀察8周，結果聯合用藥側紅斑、鱗屑及皮損浸潤程度改善均優于對側。但他克莫司在妊娠期和對本品及其他大環內酯類藥物過敏時，應慎用或禁用。

5 角質松解劑封包療法

對炎癥較為明顯、斑塊表現處于進展期的病例，用5%松餾油軟膏封包治療；對靜止期、退行期病例，用10%～15%松餾油軟膏或10%～15%水楊酸軟膏或10%～20%硫磺軟膏(或其復方制劑)封包治療，待肥厚癥狀緩解變薄后再改用5%松餾油軟膏封包治療，直至臨床痊愈。每天封包持續的時間通常應不少于20 h，以保證藥物吸收和作用時間的連續性[10]。此外，水楊酸制劑應用的面積不宜過大，時間不宜太長，以免發生中毒反應。

6 阿維A療法

阿維A具有調節表皮細胞分化和增生等作用，臨床實踐表明其治療銀屑病有效，但安全性仍需進一步評價[11]。張敏等[12]將其與昆明山海棠合劑作為對照，治療33例，同時兩組均外用自制松餾油軟膏，觀察8周。結果兩組臨床療效相當，PASI50有效率分別為64.00%和71.00%，PASI75有效率分別為36.00%和44.00%。認為阿維A治療中、重度斑塊狀銀屑病有效。

阿維A與某些療法聯合應用可以提高臨床療效。姜洪起等[13]將其與復方甘草酸苷聯合治療32例，與單用阿維A對照觀察8周，前者總有效率93.75%，后者為75.00%，差異有顯著性。孫力等[14]將其與他扎羅汀聯合治療86例，并與迪銀片、維生素E聯合蒽林霜組對照觀察，共12周，結果總有效率分別為72.09%和31.40%，顯示阿維A聯合他扎羅汀對斑塊狀病例有較好療效。欒貽銀[15]將其聯合中藥煎劑(自擬活血涼血理氣方)治療64例，并與單用阿維A組作比較，結果有效率分別為93.75%和75.00%，副作用發生率分別為75.00%和100%。兩組療效和副作用發生率比較，均具有顯著差異。

中國銀屑病治療指南(2008版)指出[16]，阿維A長期使用是安全的，無時間限制，治療首選于泛發性膿皰型和紅皮病型銀屑病，與其他療法聯合可用于泛發性斑塊狀銀屑病的治療。但孕婦、哺乳期婦女及2年內有生育愿望的女性患者，嚴重肝腎功能不全者，高脂血癥者以及對本品和維生素A過敏者，應禁用阿維A。

7 中醫藥療法

斑塊狀病例其皮損常表現為靜止期，亦可為進展期或退行期，但各期往往都不同程度地存在血瘀表現。因此辨證施治時，常以活血化瘀為主，或兼以清熱涼血或養血去風。劉國海等[17]采用活血化瘀法，觀察斑塊狀銀屑病的療效及血液流變學變化，兩組各90例，均應用甘草酸二銨氯化鈉(甘利欣)250 mL，每日1次靜脈滴注，同時觀察組加服具有活血化瘀、養血潤膚作用的活血逐瘀湯 (桃花、紅花、三棱、莪術、生地、芍藥、川芎、丹皮、紫草、當歸、何首烏各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g)，1劑/d。共治療8周，結果觀察組有效率78.80%，對照組58.90%，P＜0.01；觀察組與對照組治療前血液流變學指標比較，P＞0.05，治療后比較P＜0.05；觀察組治療前后比較，P＜0.01。顯示臨床療效與血液流變學指標的下降呈正相關，血液流變學指標下降越明顯，有效率越高。

在中醫藥治療中，中成藥的使用較為方便，更易于為患者所接受。當前，復方青黛膠囊、銀屑沖劑、雷公藤片、昆明山海棠片、清開靈片(沖劑)、甘草甜素片、郁金銀屑片、丹參注射液、蝮蛇抗栓酶注射液、川虎寧注射液和黃芪注射液等均有應用，可供臨床對癥選擇[16]。

8 物理療法

近年來，物理療法在銀屑病治療康復和預防中的作用及地位日益顯現，其在臨床實踐中愈來愈受到醫患雙方的重視。當前臨床應用的物理療法主要有光療法、溫泉水療、運動療法、音樂療法及生物反饋療法等。

光療法主要有UVA、PUVA、BB-UVB、NB-UVB和高能紫外線應用于臨床，其中以PUVA和NB-UVB使用較為普遍且效果良好。NB-UVB治療效果優于BB-UVB，而安全性上則優于PUVA[16]。304 nm中波高能紫外線是一種高密度紫外光束，能精確發射光線到皮損部位[18]，照射強度明顯高于NB-UVB，因此治療斑塊狀銀屑病療效優于NB-UVB。一組斑塊狀銀屑病68例被隨機分成兩組，分別用304 nm高能紫外線和NB-UVB照射治療，均觀察6周，結果前者有效率88.24%，后者14.71%，P＜0.01[19]。

溫泉水療是治療銀屑病的有效輔助方法之一。我院溫泉屬于硫酸鈣型高熱泉，水量充沛，水溫57℃，pH 7～7.4。水中主要含有氡、SO42-、HCO3-等20余種對人體有益的成分，屬于醫療型礦泉。經測定曾被定名為“硫磺石膏泉”(1953年)和“氡泉石膏水”(1964年)。其理化性質對各型銀屑病都具有治療及康復調理作用[10]，臨床應用顯示出良好效果[20-21]。

運動療法、音樂療法及生物反饋療法等，能改善血液循環，調整身心狀態，調理免疫功能，增強體質，從而有利于促進皮損的消退[22]。日光浴、海水浴及治療泥等亦可選擇使用。

9 心理療法

斑塊狀銀屑病病例其病程往往較長。因皮損反復不愈不斷地增生而日趨肥厚、硬化，從而對治療產生抵抗。這種情況常使患者感覺無奈或絕望，誘使嗜酒、吸煙及熬夜等有害于健康的不良嗜好或生活方式增加，進而導致皮損更加趨于頑固難治[1]。因此，對患者指導正規治療，強化心理治療，清理其不良嗜好和不良習慣，對于調整其身心狀態和改善臨床癥狀是必須的。我們對一組1 839例患者進行心理調適，并在治療前后采取焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行心理健康狀況測評，結果治療后，患者的焦慮或抑郁情況及臨床癥狀均有明顯好轉[22]。

10 小結

斑塊狀銀屑病的治療常較棘手。當前，有效的局部非激素藥物有卡泊三醇、他扎羅汀、他克莫司、吡硫翁鋅以及傳統角質松解劑等。系統用藥則常用阿維A以及活血逐瘀湯等中醫藥療法。泛發性斑塊狀病例的臨床治療宜局部治療加系統用藥，堅持合適的物理療法及心理調適，能進一步提高療效。

[1]范平，楊明輝，黎超.嗜酒與不飲酒銀屑病病例臨床對比分析[J].中國療養醫學，2010，19(9)：825-827.

[2]季素珍，陳喜雪，王寶璽，等.骨化三醇軟膏與卡泊三醇軟膏治療銀屑病多中心隨機研究[J].中華皮膚科雜志，2008，41(3)：153-156.

[3]董秀芹，戴少霞，朱麗蕾，等.達力士封包療法治療銀屑病療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2006，20(5)：288-289.

[4]楊頂權，張立新，白彥萍.卡泊三醇軟膏和鹵米松乳膏序貫療法治療斑塊狀銀屑病臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志，2009，38(6)：401-403.

[5]王宏瑾，張江安.他扎羅汀乳膏聯合丁酸氫化可的松乳膏治療斑塊狀銀屑病臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2008，22(2)：128.

[6]古元清，陳蕾.吡硫翁鋅氣霧劑治療斑塊狀銀屑病28例臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2008，22(2)：I0001-I0002.

[7]Martin Ezquerra G，Sanchez Regana M，Herrera Acosta E，et al.Topical tacrolimus for the tratment of psoriasis on the face，genitalia，intertriginous areas and corporal plaques[J].J Drugs Der-matol，2006，5(4)：334-336.

[8]OrtonneJP，vandeKerkhof PC，Prinz JC，etal.0.3%Tacrolimus gel and 0.5%Tacrolimus cream show efficacy in mild to moderate plaque psoriasis:results of a randomized，open-label，observer-blinded study[J].Acta Derm Venereol，2006，86(1)：29-33.

[9]CarrollCL，Clarke J，Camacho F，etal.Topicaltacrolimus ointmentcombined with 6% salicylic acid gelforplaque psoriasis treatment[J].Arch Dermatol，2005，141(1)：43-46.

[10]范平，姜功平，張禁，等.我院治療銀屑病概況與體會[J].中國療養醫學，2010，19(8)：714-716.

[11]詹慶霞，徐麗敏.阿維A酸治療銀屑病療效的系統評價[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2007，6(2)：120-123.

[12]張敏，張宜芝，汪盛.阿維A治療斑塊狀銀屑病臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2007，36(9)：592-593.

[13]姜洪起，于延.阿維A聯合復方甘草酸苷治療泛發性斑塊狀銀屑病療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志，2007，23(11)：1015.

[14]孫力，史義軍，張紅巖，等.阿維A聯合他扎羅汀治療斑塊狀銀屑病療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2007，21(2)：I0003.

[15]欒貽銀.阿維A聯合中藥治療塊狀銀屑病療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志，2008，24(11)：929-930.

[16]中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病學組.中國銀屑病治療指南(2008版)[J].中華皮膚科雜志，2009，42(3)：213-214.

[17]劉國海，張曉云，劉俊敏.活血化瘀法治療銀屑病療效與血液流變學變化的關系[J].臨床皮膚科雜志，2008，37(7)：469-470.

[18]馮舸.中波高能紫外線照射治療白癜風臨床療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2008，22(8)：474-475.

[19]陳向輝，翟曉翔，陳桂升，等.304 nm中波高能紫外線治療斑塊狀銀屑病療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2009，23(12)：802-803.

[20]范平，余昌華.藥物療法結合自然及人工因子等綜合治療銀屑病2 993例體會[J].中國療養醫學，2007，16(8)：455-456.

[21]張禁，姜功平，范平.礦泉浴聯合5%松餾油軟膏治療銀屑病的療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2010，24(2)：140-141.

[22]姜功平，范平，張禁，等.自然療法治療2 368例銀屑病的回顧性研究[J].新中醫，2010，42(9)：65-67.