經側前方入路一期植骨內固定治療胸腰椎結核

陶文武

近年來，隨著免疫性疾病的增長及耐藥性細菌的增加，結核感染在全球呈回升趨勢。而脊柱結核占骨與關節結核的首位，其中以胸、腰椎結核最常見，常多節段受累，導致胸、腰段脊柱失穩、后凸畸形及脊髓受壓等一系列并發癥，病灶徹底清除及脊柱穩定性的一期重建在脊柱結核的外科治療中越來越受到重視[1]。筆者所在科采用前路病灶清除、一期自體骨椎間植骨、前路內固定治療胸、腰椎結核16例，短期臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例胸腰椎結核患者中，男7例，女9例；年齡21～60歲，平均36歲。術前患者均有明顯腰背部疼痛，經CR、CT、MR檢查診斷為結核，術后病理確診。累及椎體T11～L3，其中 T11、T123 例；T12、L14 例；L1、L22 例，L2、L32例，T11、T12、L13例，T12、L1、L22例。伴椎旁膿腫者12例，術前脊柱后突角為19.0°～58.4°。神經系統功能按Frankel脊髓損傷分級：B級1例，C級1例，D級2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均行X線、CT和(或)MRI明確診斷。影像學主要表現為椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁軟組織腫脹、脊柱后凸畸形，伴或不伴脊髓、馬尾神經受壓。術前進行2～4周的正規抗結核治療，主要是三聯用藥(利福平、異煙肼、鏈霉素)，偶為四聯用藥(利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或將鏈霉素改為吡嗪酰胺)。定期復查ESR，待ESR呈下降趨勢或無進一步加快、結核中毒癥狀減輕、食欲好轉時即可手術。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻，90°側臥位，經胸腰椎側前方進入，暴露病椎及相鄰健康椎體，吸凈膿液，刮除肉芽、死骨并切除病椎和相鄰椎間盤，病椎切除時應徹底清除破壞的結核灶，直到正常骨質為準。伴有截癱的病例做椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。術前測量病椎椎體高度及后凸角。分別于上下位正常椎體植入螺栓，以上下螺栓為支撐點，安裝撐開器，將椎體撐開，恢復椎體正常高度。矯正后凸畸形，測量缺損區上下的距離。取稍長于骨槽的三面或兩皮質骨的髂骨塊嵌入植骨，保證植骨塊牢固穩定。去除撐開器，置入鈦鋼板，擰緊螺栓的螺帽。上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定。徹底沖洗切口后，放置胸腔引流管或腹膜后引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 觀察胸腔閉式引流及腹膜后負壓引流2～3 d，待呼吸音正常、胸腔無積氣積液后拔除引流管；預防性應用抗生素；觀察傷口愈合、癱瘓恢復(采用Frankel神經功能分級法)及并發癥發生情況。臥床休息4～6周后佩帶支具下床活動。術后3周內復查ESR和肝、腎功能，以后每月復查1次，定期復查X線片。術后行四聯抗結核治療，3個月后行三聯結核治療9～12月。

2 結果

所有患者術后切口均一級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間為10～48個月，平均31.2個月。術后全身癥狀及局部疼痛消失；術前2例Frankel D級患者術后恢復至E級，1例B級恢復至D級，1例C級恢復至D級，神經癥狀有不同程度恢復。Cobb角由術前平均30°(15°～40°)恢復到術后的15°(10°～21°)，后突畸形明顯矯正，植骨融合時間3～6個月，平均4個月，無移位、折斷與明顯吸收。隨訪期間未出現明顯內固定松動，未見結核復發。

3 討論

3.1 手術可行性 近年來，耐藥菌株的增多給胸腰椎結核的治療帶來很大困難，手術方式的改進及手術質量的保證，對提高治愈率及矯正后凸畸形至關重要。Mustafa等[2]認為，單純后路固定而沒有良好的前路支撐將無法阻止后凸畸形的發展。而前后路聯合手術時間過長，出血多，增加病死率及各種并發癥。本組16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨內固定，術后全身癥狀及局部疼痛消失；神經癥狀有不同程度恢復，后突畸形明顯矯正，植骨融合，無移位、折斷與明顯吸收，隨訪期間未出現明顯內固定松動，未見結核復發，是一種不錯的治療方法。

3.2 前方入路的優點 脊柱結核手術主要目的是徹底清除病灶，脊髓減壓、矯正和(或)預防后凸畸形，重建脊柱穩定性。脊柱結核常常破壞脊柱前柱及中柱承重部分的椎間盤和上下鄰近椎體，可以徹底清除病灶中的死骨和膿腔，直接去除前方壓迫硬膜囊的壞死組織，減壓徹底、安全，不易傷及脊髓神經根[3]。

3.3 結核行內固定的可行性 脊椎結核的治療在臨床上仍未得到統一，手術徹底清除病灶內不可逆的病變組織是必須的。但對于病灶局部植入內固定器械爭論較多，研究表明，鈦合金生物的相容性好，結核桿菌對金屬異物的親和力小，對內置物黏附性較小，產生的生物膜既小又薄，為結核病灶中使用內固定提供了理論基礎[4]。臨床研究進一步證實，即使存在金屬異物，采用抗結核化療照樣能充分治療結核[5-6]。本組16例患者均未出現生物材料的相關感染，更進一步肯定了內固定的安全性。

3.4 一期植骨內固定優點 在病灶徹底清除的同時，一期重建脊柱的穩定性有利于結核病變的靜止，愈合前路椎間植骨支撐力強，植骨塊與椎骨接觸面大，植骨塊受壓應力作用易于融合嵌插在椎體間的植骨塊和前路鋼板的支撐，可直接重建被破壞的前中柱結構，恢復前中柱的承重功能。通過椎體間的撐開矯正了后凸畸形，恢復了脊柱生理曲度，解決了因力線前移引起的一系列問題，術后即可恢復穩定性[7]。

3.5 結核的化療 手術不能替代全身抗結核藥物治療，藥物治療貫穿于整個抗結核治療過程，是治療脊柱結核的根本方法，且應遵循“早期、規律、全程、適量、聯用”的原則，并強調全程督導，本組病例術后化療9～12個月，取得良好療效。

3.6 結核病灶引流問題 病灶清除后創面滲血、滲液等不能及時引出，將成為新的感染源導致感染，特別是合并巨大膿腫更為突出[8]。短期放置負壓引流，使病灶區凈化，有利于膿腫閉合，降低病灶復發的概率，同時并沒有增加混合感染及竇道形成的幾率。

總之，對胸腰椎結核患者行前路病灶清除一期椎間植骨內固定治療可明顯緩解患者癥狀，改善其生活質量，有效矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱穩定性，獲得良好的骨性融合，達到良好的臨床效果。

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