癲癇患者60例麻醉體會

孔憲壽

癲癇俗稱羊角風，是神經系統常見疾病之一，也是腦疾病的常見癥狀，特別是成年人顱內腫瘤的早期癥狀之一[1]。為減少或避免術中癲癇的突然發作，必須掌握病情、了解治療現況，才能選用適當的麻醉前用藥和麻醉方法。筆者所在醫院2009年12月-2012年1月對有癲癇病史的60例患者實施了麻醉，麻醉效果滿意，現就其麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60例，其中男40例，女20例，年齡15～59歲，平均29.11歲，體重42～85 kg，平均62.5 kg。所有患者入院前均曾有癲癇發作，發作次數不等。癲癇病史1～13年，平均3.4年。其中癲癇灶切除術12例，胸外科手術11例，普外科手術17例，泌尿外科手術14例，婦產科手術6例。所有患者胸透和心電圖無異常，各項實驗室檢查均在正常范圍。

1.2 方法 無論是癲癇手術治療或癲癇患者施行其他外科手術，由于患者無法自主控制癲癇發作，故均應首選全身麻醉，但某些下腹部、四肢等中小手術也可選用蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢神經阻滯或局部麻醉。麻醉前按常規準備外，應特別重視繼續抗癲癇治療，以控制大發作[2]。

麻醉前準備：恐懼與情感激動常為癲癇發作的誘因，麻醉前必須穩定患者情緒，做好解釋工作，術前數日應使患者有充分的休息和睡眠，避免攝入煙酒等刺激物。抗癲癇藥物應根據癲癇類型選擇，服藥至術前1日。服藥的原則是做到以最小的藥量獲得最大限度控制癲癇發作的效果。

全麻患者的麻醉方法：術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導靜注咪唑安定10 mg、芬太尼2～ 4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后，麻醉維持采用靜脈持續滴注瑞芬太尼每分鐘0.05 μg/kg。維庫溴銨2～4 mg/h和異氟醚吸入濃度為1%～1.5%。

非全麻患者用的藥物有：大發作時用苯巴比妥(成人0.03 g，3次/d；兒童減半)、苯妥英鈉(成人0.1 g，3次/d)、撲癇酮(成人0.25～0.75 g，3次/d；兒童0.125 g，3次/d)等，以單方或配伍應用效果較佳。小發作時可依次選用乙琥胺(成人0.25～0.5 g，3 次 /d)、苯琥胺 (成人 0.5 g，3 次 /d)、丙戊酸鈉 (成人0.5 g，3次/d)或氯硝基安定(2.5 mg，3次/d)。但這些藥物都有可能誘發大發作，故宜與苯巴比妥或苯妥英鈉合用。

2 結果

全組病例麻醉過程順利，效果滿意，術中各項監測指標維持穩定。有4例患者手術時間較長，失血較多而輸入紅細胞懸液2～3 U，所有患者術畢15～30 min清醒拔管，安返病房。圍手術期未出現癲癇發作。

3 討論

癲癇典型的發作系意識突然喪失伴有強直性和陣攣性肌肉抽搐[3]。腦部的炎癥、腫瘤、外傷、血管病、腦寄生蟲等均可誘發癲癇發作，全身中毒性腦病及妊娠中毒癥等可造成大腦皮質某些部位興奮性過高，導致該部位的神經元突然重復放電致發生一過性腦功能異常而出現肢體抽搐，意識喪失等。癲癇的類型有大發作、小發作、精神運動性發作和局限性發作。對手術麻醉威脅最大的為大發作，系大腦局部病灶部位受高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂以及某些感覺性刺激而致神經元興奮性過高，產生異常高頻放電，并向正常腦組織擴散，導致腦組織的廣泛興奮，從而出現特有的驚厥癥狀[4]。大腦高頻放電的發展、擴散及強直后增強作用使患者的癲癇發作日益難以控制。針對此種特點，于術前及術中必須采取防止發作的措施，其余各型的發作，術前較易控制，對麻醉和手術的影響則較輕微。

對并存癲癇病的外科患者可根據手術需要選擇局麻、椎管內麻醉或其他神經阻滯麻醉，但為防止術中癲癇突然發作，強調麻醉前常規禁飲禁食，術中備妥抗癲癇藥物及吸氧人工呼吸等急救措施。對手術時間較長、病情比較復雜者，以選用靜脈麻醉或氣管內插管靜吸復合麻醉較為理想。

局部麻醉藥過量或誤入血管均可能誘發癲癇大發作，應嚴格按局麻常規操作，或在巴比妥類藥物充分的作用下施行局麻，有國外學者曾介紹靜脈注射利多卡因控制成人癲癇狀態，應切記嚴格控制藥量及注射速度，以防出現毒性反應[5]。

癲癇患者常伴有精神和性格上的異常，全身麻醉藥物以選用中樞神經抑制較強的異氟醚或硫噴妥鈉為佳，而易致驚厥的氯胺酮、羥丁酸鈉、普魯卡因等均禁忌單獨使用，但如與安定、巴比妥或冬眠藥復合使用，其使用指征可適當放寬。長期服用抗癲癇藥物的患者，其肝臟代謝能力可能減低，因此，較容易發生全麻藥蓄積中毒反應，于蘇醒前出現困倦、眩暈甚至昏睡等副作用[6]。因此，術前必須強調全面的保肝治療。此外，長期服用苯妥英鈉的患者，對肌松藥中的筒箭毒堿可產生協同效應，故應避用；對琥珀膽堿則無此類協同，適用于麻醉誘導插管與維持。

綜上所述，癲癇患者手術成功的首要條件麻醉的管理和選擇得當，本組病例所采用的麻醉方法安全易掌握、可控性好，臨床效果滿意，值得臨床借鑒推廣。

[1]王恩真.神經外科麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2000：655.

[2]趙兵，劉文東.7例癲癇患者麻醉處理體會[J].醫學理論與實踐，2005，18(3)：286-287.

[3]劉挺，孫雪峰，李平.癲癇手術的麻醉[J].中華神經醫學雜志，2003，2(6)：462.

[4]蔣萍，梅其一，沈建紅.抗癲癇藥治療躁狂發作的對照研究[J].神經疾病與精神衛生，2010，10(6)：586-588.

[5]田肇隆，馬挺，薛紀秀，等.異丙酚復合麻醉在致病灶精確定位手術中的應用[J].中華麻醉雜志，2003，23(4)：308.

[6]譚啟富.癲癇外科手冊[M].北京：人民衛生出版社，2010：8.