小腸瘺23例護理體會

李秀萍

小腸瘺是腹部外科常見重癥疾病之一，病程長，病情復雜，并發(fā)癥多，尤其是高位高流量腸瘺，一旦發(fā)生可出現(xiàn)不同程度的機體內環(huán)境失衡、營養(yǎng)不良、感染，甚至導致多臟器功能衰竭等病理生理改變，病死率高(15% ～20%)［1］。加強對小腸瘺患者的治療和護理尤為重要。現(xiàn)對2001年1月～2010年12月收治的23例小腸瘺患者進行綜合治療、護理，總結如下。

1 臨床資料

本組23例患者，男14例，女9例，年齡17～64歲，平均年齡47.5歲。其中消化性潰瘍胃大部分切除術后和胃癌根治術后十二指腸殘端瘺6例;急診行右半結腸切除術后吻合口瘺4例;外傷性十二指腸損傷5例;巨大腹膜后腫瘤切除和右腎切除致十二指腸損傷各1例;十二指腸癌行胰十二指腸切除術后胃腸吻合口瘺1例;闌尾切除術后小腸瘺2例;絞窄性腸梗阻術后吻合口瘺3例。合并高血壓病4例(17.4%)，心臟病1例(4.4%)，糖尿病6例(26.1%)，高血脂9例(39.1%)，腸結核1例(4.4%)。23例患者經(jīng)過治療后，治愈出院19例，住院時間37～97 d，平均59 d;2例十二指腸瘺合并糖尿病分別于發(fā)生瘺后16 d、21 d死于多臟器功能衰竭;2例因病情危重，家屬放棄治療自動出院。

2 護理措施

2.1 心理護理 心理護理最終目的是調動患者自身潛在的積極因素，激發(fā)其以堅強的意志去戰(zhàn)勝疾病。(1)詳細了解患者的思想狀況，滿足患者的心理需求。由于小腸瘺的病程較長，大部分患者長期臥床而失去自理能力，尤其是曾經(jīng)多次手術或長期治療不愈的患者，對自身病況存在焦慮和恐懼心理，同時又因其對家庭帶來經(jīng)濟上和人力等方面的負擔而顧慮重重;患者非常關注自身疾病的轉歸和預后，但又缺乏相關醫(yī)療知識，他們對護理人員的語言和各種表達極為敏感。所以，護理人員必須通過與患者或家屬的交談，詳細了解不同患者的身心狀態(tài)，根據(jù)不同身心狀態(tài)制定不同的護理方案，在臨床護理中給予患者熱情關懷的同時，還要主動向患者介紹小腸瘺的相關知識和相似疾病患者的成功治療情況，鼓勵其以最佳的心理狀態(tài)接受治療，配合護理。(2)穩(wěn)定患者家屬的心理狀況也是患者心理護理工作的一個組成部分。相當部分小腸瘺患者在治療過程中，不僅耗盡了家屬的財力，而且在物力和人力方面也帶來不少負擔，還要考慮到其今后的生活、工作等問題，致使家屬整日沉浸在憂慮和苦悶之中，更加重了患者的心理負擔，使患者對治療有消極態(tài)度，甚至產(chǎn)生絕望心理。因此，對患者進行心理護理的同時，不能忽略對家屬進行解釋說服工作，使其配合醫(yī)護人員進行心理護理工作，減輕患者的心理負擔，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護理 小腸瘺患者由于大量丟失消化液，容易發(fā)生水、電解質和酸堿失衡。護理上重點觀察和監(jiān)測生命體征的變化，觀察皮膚溫度及彈性，觀察腸道功能和腹部其他體征的變化，還要遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測水電解質、腎功能和血氣變化;準確記錄出入量，特別注意觀察和記錄瘺口溢出液的顏色、性狀和量，如果每天引流液在2000 ml以上，應及時報告醫(yī)生處理，以防水、電解質紊亂。

2.3 做好基礎護理 將患者安排在安靜的病房，盡量減少外界的不良刺激。保持切口敷料和患者全身皮膚清潔干燥，保持床單平整、干凈。定時協(xié)助患者翻身，1次/2 h，一般不超過4 h，避免局部長時間受壓;經(jīng)常按摩骨隆突處，促進血液循環(huán)，利于防止褥瘡。鼓勵患者咳痰，必要時給予霧化吸入。每天2次口腔和尿道口護理，防止口腔潰瘍和泌尿系統(tǒng)感染。若病情許可，盡量幫助患者進行肢體鍛煉或早期下床活動。

2.4 局部護理

2.4.1 充分引流控制感染 保持瘺口周圍有效的持續(xù)負壓引流，及時迅速清除含有致病菌和具有強腐蝕性的腸道液體，這是小腸外漏治療的關鍵。本組所有采用滴水管的雙腔引流管放置瘺口旁行持續(xù)負壓吸引引流，滴水管用生理鹽水沖洗，沖洗液一般維持在40～60滴/min，吸引負壓控制在10～20 kPa［2］。一定要經(jīng)常巡視、檢查，如發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，先將雙腔的內管取出清洗，或松動外套管，順時針方向緩慢旋轉360°，如經(jīng)處理無效，則更換雙套管，并及時準確記錄沖洗液及引流液的量，以便了解腸液溢出量。

2.4.2 瘺口周圍皮膚的護理 如果瘺口周圍皮膚受到腸液的侵蝕，可引起糜爛、疼痛或感染，甚至壞死。因此，保護瘺口周圍皮膚是腸外瘺護理的重要環(huán)節(jié)。本組患者均于瘺口外用凡士林紗布與周圍組織隔開，周圍皮膚都涂附著力強、收斂、耐消化液腐蝕的氧化鋅油膏，而且大部分患者白天將瘺口完全暴露，不加敷料，有利于腸液流出后，能及時吸凈，并用水清洗，清洗時不可用力擦洗，以免損傷皮膚;同時用紅外線燈照射，使瘺口周圍皮膚干燥，特別是對已經(jīng)糜爛的皮膚有良好效果，一般3～5 d后即有明顯好轉，局部疼痛明顯減輕。

2.5 營養(yǎng)支持的護理

2.5.1 腸外營養(yǎng)支持護理 腸外營養(yǎng)仍然是腸外瘺患者營養(yǎng)支持的重要手段。動物實驗研究顯示，腸穿孔會導致繼發(fā)性肝損傷［3］，因此臨床上提出營養(yǎng)支持“低熱量供給”的原則，以減輕肝臟損害，防止代謝紊亂。本組全部患者早期均采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，即通過鎖骨下靜脈置管，將患者每天所需要的營養(yǎng)物質按計劃持續(xù)輸入，供給熱量25～30 kcal/(kg·d)，氮量0.2 g/(kg·d)，糖脂比例 6∶4 ～5∶5，糖尿病患者適當提高脂肪熱量比例。腸外營養(yǎng)液由專人在專門配制室配制。護理重點:(1)置管前向患者解釋清楚TPN的重要性及優(yōu)越性，耐心解答患者提出的問題，以減輕患者對鎖骨下靜脈置管的顧慮和恐懼心理，使患者對腸外營養(yǎng)支持有初步的認識，從而取得患者良好的配合;(2)密切觀察患者在置管過程中及置管后有無不良反應及生命體征的變化，特別是注意觀察置管后即刻與置管后24 h內可能發(fā)生的如氣胸、血胸及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并及時配合醫(yī)生處理;(3)根據(jù)輸注液體總量準確計算，防止在輸入過程中過快或過慢，并且經(jīng)常巡視觀察，保證靜脈輸入通暢，防止導管扭曲和脫落;(4)所有環(huán)節(jié)都要嚴格無菌操作，每天要更換靜脈穿刺處的敷料，使之保持清潔，導管入口處每周1～2次作棉拭子培養(yǎng)，以免因此感染而引起敗血癥。

2.5.2 腸內營養(yǎng)支持護理 腸內營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌異位的作用。因此，患者一旦病情穩(wěn)定，腸道功能恢復，即開始腸內營養(yǎng)(EN)+腸外營養(yǎng)(PN)，EN量由少至多，循序漸進，同時減少PN直至全部轉向EN。本組4～6 d完全過渡到腸內營養(yǎng)。對于低位腸瘺患者，如果溢出的腸液得到較好的管理，給予口服飲食可達到營養(yǎng)支持目的;對于高位高流量腸瘺患者，利用空腸造口管或通過向原瘺口以下通暢的腸道置管進行營養(yǎng)制劑滴注，主要采用間歇重力滴注方式，營養(yǎng)制劑濃度一般從低到高，根據(jù)維持機體平衡決定需要量，一般4～6次/d，300～500 ml/次，每次滴注時間持續(xù)30～60 min。在進行腸道滴注過程中，應嚴密觀察患者有無飽脹、惡心、嘔吐、頭昏及腹瀉等不良反應，如果出現(xiàn)不良情況，應暫時停止滴注，或根據(jù)情況適當減少滴注量，或減慢滴注速度，延長每次持續(xù)滴注時間，并通知醫(yī)生給予對癥處理。

3 討論

腸瘺的護理較繁瑣、復雜，且具有較強的專業(yè)護理特點，是外科護理中的新課題。因此，為患者提供整體服務，提高專科護理質量，對患者康復起著極其重要作用。腸瘺患者護理重點為加強腸瘺患者的監(jiān)測，密切觀察病情變化，做好患者的心理護理和腸外、腸內營養(yǎng)護理;持續(xù)保持雙腔負壓引流管通暢。另外，加強瘺口周圍皮膚護理，重視基礎護理，預防褥瘡及肺部感染也是腸瘺患者康復的重要環(huán)節(jié)。

［1］張洪義．完全胃腸外營養(yǎng)及適應證［J］．中國醫(yī)刊，2001，36(2):6－7．

［2］羅素芳，陳秋芳．雙腔引流管及恒力負壓吸引在高位腸瘺中的護理體會［J］．廣東醫(yī)學，2000，21(7):620．

［3］李澤信，馮德元，張永久，等．豬腹部火器傷腸管穿透后肝臟功能和形態(tài)的變化［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2007，10(1):45－47．