全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)156例報告

葉仕新 徐 馳 劉道明 莊聰文 程先進 楊勝生 曾志勇

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科，福州 350025)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已廣泛應(yīng)用于胸外科各種領(lǐng)域，并發(fā)揮出重要作用［1］。由于全電視胸腔鏡下肺葉切除對手術(shù)設(shè)備要求較高，手術(shù)要領(lǐng)較難把握，直至近幾年才得到快速發(fā)展。我院2008年1月～2011年1月共施行全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)156例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組156例，女66例，男90例。年齡28～77歲，(57.5±8.7)歲。術(shù)前表現(xiàn)為刺激性干咳31例，咳血絲痰38例，胸痛25例，無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)62例。術(shù)前胸部CT示腫瘤直徑0.8～6.1 cm，(2.7±1.5)cm。術(shù)前病理活檢(CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢)已明確診斷25例;經(jīng)胸部CT并結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮惡性腫瘤37例，良性腫瘤12例，不能明確診斷82例。術(shù)前病變分布:右肺上葉47例，右肺中葉16例，右肺下葉39例，左肺上葉28例，左肺下葉23例，右肺中下葉聯(lián)合病變3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床或病理診斷須行肺葉切除術(shù)的肺部疾病;術(shù)前常規(guī)檢查提示可以耐受肺葉切除術(shù);胸腔廣泛粘連或術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者除外。

1.2 方法

靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位。于腋中線第7或第8肋間切開長約1.5 cm切口，置入 trocar及胸腔鏡，探查胸腔無嚴重粘連。中、上肺葉病變時，第4肋間腋前線切口3～5 cm為主操作口，腋后線第7或第8肋間1～2 cm為輔助切口;下肺病變時，取第5肋間腋前線切口3～5 cm為主操作口，肩胛下角線第8或第9肋間1～2 cm為輔助切口，不切斷背闊肌，不使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術(shù)中因胸腔粘連、大出血而中轉(zhuǎn)開胸者未列入本組研究)。若腫瘤術(shù)前無病理診斷，內(nèi)鏡直線型切割縫合器楔形切除包括完整腫塊在內(nèi)的肺組織送快速冰凍病檢。良性則直接關(guān)胸(未列入本組研究對象);如為惡性，或術(shù)前病檢惡性，則在全胸腔鏡下行肺葉切除、局部淋巴結(jié)清掃術(shù)［2］;局限于單個肺葉的彌漫性肺良性病變，行全胸腔鏡下肺葉切除。處理血管用釘高2.5 mm的白色釘倉(泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司)，切開肺組織或葉間裂時用釘高3.5 mm的藍色釘倉，當(dāng)肺組織特別厚時，則用釘高4.8 mm的綠色釘倉;切斷支氣管時使用釘高4.8 mm的綠色釘倉。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，無圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時間105～367 min，(166±58)min;術(shù)中出血量50 ～602 ml，(210±108)ml。術(shù)后住院 5 ～21 d，(8.3 ±3.0)d;術(shù)后引流管留置 1 ～12 d，(3.8 ±1.5)d。術(shù)后并發(fā)癥25例(16.0%):肺炎6例，心房纖顫4例，進鏡口脂肪液化10例，持續(xù)漏氣＞7 d 4例，乳糜胸1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理診斷:肺部良性病變28例(17.9%)，其中隱球菌感染16例，結(jié)核球7例，肺不張5例;肺部惡性腫瘤128例(82.1%)，均行局部淋巴結(jié)清掃，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例，陽性率38.3%。128例惡性病理分型:細支氣管肺泡癌 72例(56.3%)，腺癌 26例(20.3%)，細支氣管肺泡癌合并腺癌 17例(13.3%)，鱗癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26 例(20.3%)，ⅠB期53例(41.4%)，ⅡA期46 例(35.9%)，ⅡB期3例(2.4%)。156例隨訪3 ～36個月，平均13個月:28例良性疾病無遠期感染性并發(fā)癥;128例肺惡性腫瘤中，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移)1例，2年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移)3例，均為ⅡB期患者，3年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移6例，主要為腦、腎上腺轉(zhuǎn)移，無死亡病例。

3 討論

3.1 電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的意義

非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃［3］。傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)手術(shù)切口，因其切口長，出血多，開關(guān)胸時間長，術(shù)中需要撐開肋骨，術(shù)后切口及肋間神經(jīng)疼痛重，切口瘢痕長等，致使手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達2% ～3%和30%［4］。電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)彌補了上述缺陷。通過3個微創(chuàng)切口，無須撐開肋骨，最大可能地避免肋間神經(jīng)的損傷，顯著減輕術(shù)后切口疼痛，減少輸血，提高術(shù)后生活質(zhì)量［5，6］。

既往影像學(xué)上提示的肺部小結(jié)節(jié)，因為缺乏典型臨床表現(xiàn)，使許多早期肺癌患者錯過最佳手術(shù)時機。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)中損傷輕，使許多體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)患者在術(shù)中冰凍病檢明確肺癌的基礎(chǔ)上得到根治。本組128例肺部惡性腫瘤中，78例(60.9%)在術(shù)中冰凍明確病理診斷后繼而行肺癌根治術(shù)。因此，我們認為胸腔鏡手術(shù)有助于明確早期肺癌診斷，可使大部分早期肺癌患者得到及時的手術(shù)根治。另外，在病理學(xué)上，胸腔鏡技術(shù)改變了人們對肺癌病理組織學(xué)的認識。既往認為鱗癌在各種肺癌類型中所占比例是最大的［7］，但隨著胸腔鏡肺葉手術(shù)的廣泛開展，新近國內(nèi)外大宗病例調(diào)查證實［8，9］，細支氣管肺泡癌在非小細胞肺癌中占重要地位，其比例遠高于鱗癌，與本組資料相符。

3.2 電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)關(guān)于淋巴結(jié)處理的爭議

在肺癌的根治方面，這種術(shù)式的徹底性仍受爭議［10］。有些學(xué)者擔(dān)心術(shù)中肺葉切除是否符合腫瘤切除原則，淋巴結(jié)清掃是否干凈，這些曾限制著對肺癌胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的發(fā)展。2010年日本一項長時間隨訪資料顯示:胸腔鏡肺癌手術(shù)5年總體生存率和無瘤生存率與國際公認的開胸手術(shù)相比無明顯差異［11］。Yan等［12］薈萃分析了多中心的多項胸腔鏡與開胸手術(shù)的對照研究也證實胸腔鏡手術(shù)組5年局部復(fù)發(fā)率相對開胸手術(shù)無顯著升高。本組128例胸腔鏡肺癌手術(shù)經(jīng)驗認為，由于胸腔鏡良好的照明系統(tǒng)且對組織結(jié)構(gòu)的放大作用，可減少術(shù)中視野死角，胸腔鏡下進行肺門及縱隔區(qū)域系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是可行的，只要技術(shù)熟練，操作并不困難。當(dāng)然，本組資料的長期生存率還需要進一步隨訪。

3.3 電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的適應(yīng)證

盡管全胸腔鏡下肺葉切除微創(chuàng)、安全，可作為大部分肺部疾病的治療選擇，但對嚴重胸腔粘連、中晚期肺癌等不宜使用。我們曾因胸腔粘連嚴重，分離粘連帶時致術(shù)中失血較多而中轉(zhuǎn)開胸。主要適應(yīng)證包括早、中期肺癌，部分肺部良性病變，如肺炎性假瘤、肺結(jié)核、肺不張等。當(dāng)然，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，上述適應(yīng)證范圍可逐步放寬［13］。

3.4 電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的處理

術(shù)后常規(guī)胸腔閉式引流瓶外接負壓有利于促進早期肺復(fù)張貼壁，減少殘肺活動性漏氣。由于全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的復(fù)雜性，早期手術(shù)時間往往較長，鏡孔處trocar與切口摩擦較嚴重，再加上術(shù)后該孔留置引流管，切口不易愈合，本組發(fā)生脂肪液化10例。我們認為可適當(dāng)延長該切口拆線時間，或者手術(shù)結(jié)束時另取小切口放置胸腔閉式引流管，以減少影響該切口愈合的因素。在術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開胸問題上，如果血管破口較小、出血量不大，在保證手術(shù)野清晰的前提下，可根據(jù)不同情況嘗試使用血管縫線或鈦夾進行修補或夾閉;否則應(yīng)以海綿鉗壓迫止血，同時迅速中轉(zhuǎn)開胸進行處理。果斷中轉(zhuǎn)開胸、合理處理意外狀況有助于降低手術(shù)風(fēng)險。

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