體外可調(diào)壓式腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水

胡志斌 龍敏

腦室-腹腔分流術(shù)是目前神經(jīng)外科治療腦積水的一種最常用的方法。本院自2009年1月開(kāi)展體外可調(diào)壓腦室-腹腔分流術(shù)以來(lái)，共治療20例，收到了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①治療組:男12例，女8例，年齡21～73歲，平均48歲。全為交通性腦積水，其中外傷性15例(伴顱骨缺損5例)，腦出血性3例，不明原因的正常壓力腦積水2例。術(shù)前腰穿檢查高壓性腦積水8例，等壓性腦積水12例。②對(duì)照組:男性17例，女性9例，年齡8～70歲，平均47歲，全為交通性的積水，其中等壓性15例，高壓性11例。以上病例均行頭顱CT或MRI確診。

1.2 分流管選擇 治療組:①選用Codman Hakim可調(diào)壓閥15例，該閥可通過(guò)外置調(diào)壓器進(jìn)行非侵入性調(diào)節(jié)，具備18檔壓力設(shè)置，范圍從30～200 mmH2O，每檔壓力差為10 mmH2O，其流速設(shè)置為每小時(shí)15～25 mlH2O。②選用Medtronic公司生產(chǎn)的Robtrt Pudenz-Rudischulte分流管基礎(chǔ)上，增加一個(gè)strata閥，可以使用磁性調(diào)節(jié)工具在體外調(diào)節(jié)strata閥壓力和功率等級(jí)，調(diào)節(jié)分流速度，分流量，改變顱內(nèi)壓力，共分5個(gè)等級(jí)，分別是:15～25 mmH2O，35～55 mmH2O，70～90 mmH2O，105～125 mmH2O，135～155 mmH2O。對(duì)照組:①采用普通分流管7例。②采用抗虹吸分流管19例。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前均行腰穿檢查腦脊夜壓力及常規(guī)和生化，可調(diào)壓分流管組術(shù)前根據(jù)患者頭顱CT或MRI提示腦積水類(lèi)型，結(jié)合腰穿測(cè)顱壓數(shù)值設(shè)定閥門(mén)壓力，術(shù)中測(cè)量顱壓并根據(jù)分流管末端滴速重新調(diào)整閥門(mén)壓力;普通分流管組根據(jù)術(shù)前腰穿壓力選擇合適壓力定壓分流管;手術(shù)均選擇全麻，腦室端置入額角，深度約6～8 cm左右，可調(diào)壓閥置于耳前或耳后頭皮下，經(jīng)頸胸達(dá)左下腹，將腹腔端置入腹腔，深度約20 cm左右。術(shù)中分流裝置均浸泡于帶有慶大霉素的生理鹽水中，并用該液體沖洗該裝置。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT情況，查看腦積水緩解情況，并隨訪(fǎng)半年，根據(jù)患者頭顱CT情況行體外調(diào)節(jié)可調(diào)壓閥壓力，可調(diào)壓組20例患者調(diào)壓36次，平均調(diào)壓1.8次/人，臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，腦積水完全緩解18例，部分緩解2例，其中1例診斷為老年性正常顱壓腦積水伴癡呆癥患者，經(jīng)3次調(diào)壓，現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn);還有1例中年患者既往一直擬精神分裂癥治療共3年，后經(jīng)CT確診后，術(shù)前腰穿測(cè)得壓力為正常壓力，術(shù)后根據(jù)癥狀，經(jīng)2次體外調(diào)壓及術(shù)后高壓氧治療，患者癥狀的好轉(zhuǎn)。其中調(diào)壓次數(shù)最多為一腦積水伴顱骨缺損患者，共調(diào)壓6次。20例病例中，僅有1例出現(xiàn)分流管腹腔端阻塞、通過(guò)多次調(diào)壓后無(wú)分流過(guò)度、分流不足現(xiàn)象，無(wú)術(shù)后感染。而對(duì)照組:分流管阻塞1例、分流過(guò)度2例、分流不足4例，有6例經(jīng)重新更換壓力閥后癥狀改善。可調(diào)壓組手術(shù)并發(fā)癥為5%;而對(duì)照組高達(dá)27%，差異明顯。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)操作簡(jiǎn)便，既往文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率為14% ～58%［1］左右;但隨著材料的改進(jìn)和技術(shù)的提高，并發(fā)癥明顯減少，臨床應(yīng)用較為普及;體外可調(diào)壓腦室-腹腔分流術(shù)與普通分流和抗虹吸分流術(shù)相比，沒(méi)有增加手術(shù)操作難度，但療效更好，并發(fā)癥更少。分流術(shù)后最主要并發(fā)癥有分流管阻塞、感染、分流過(guò)度、分流不足等，對(duì)于分流管阻塞現(xiàn)象發(fā)生，可調(diào)壓分流閥(帶有前室的柱形閥)可以通過(guò)指壓堵住前室和腦室導(dǎo)管之間的導(dǎo)管，使用相鄰的手指緊緊按壓住前室，迫使液體向前流過(guò)閥門(mén)和引流管;而抗虹吸管往往會(huì)導(dǎo)致碎化腦組織液或蛋白質(zhì)沉積在分流泵內(nèi)而發(fā)生堵塞。術(shù)后感染只要注意無(wú)菌操作及使用抗生素浸泡或沖洗分流裝置一般均可以避免;故分流過(guò)度、分流不足是影響手術(shù)效果的主要原因;多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，交通性腦積水的病因復(fù)雜，相當(dāng)部分患者存在腦底池，腦脊液回流不暢，因此術(shù)前行腰穿測(cè)壓并不完全可靠［2］。而且臨床上部分顱骨缺損患者術(shù)前腰穿測(cè)顱壓更難以準(zhǔn)確測(cè)定。以往多根據(jù)術(shù)前腰穿測(cè)壓選擇固定閥門(mén)的高、中壓抗虹吸分流管，術(shù)后因?yàn)榉至鏖y壓力值固定不可調(diào)節(jié)，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門(mén)協(xié)定壓力差值較少時(shí)(0～10 mmH2O)會(huì)出現(xiàn)分流不足，腦積水癥狀難以緩解，CT未見(jiàn)腦室縮小，當(dāng)顱內(nèi)壓與閥門(mén)協(xié)定壓力差值較大時(shí)(＞50 mmH2O)會(huì)出現(xiàn)分流過(guò)度，出現(xiàn)低顱壓癥狀，尤其是老年人會(huì)出現(xiàn)慢性硬膜下血腫及積液;往往需第二次手術(shù)更換分流泵。而可調(diào)壓分流術(shù)就可以時(shí)時(shí)根據(jù)臨床癥狀及頭顱CT的改變進(jìn)行體外調(diào)壓，避免了因分流不足、分流過(guò)度所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)，本組20例患者中平均調(diào)壓1.8次后達(dá)到理想壓力水平，沒(méi)有患者出現(xiàn)分流不足或分流過(guò)度。其次針對(duì)正常壓力的腦積水，在選擇抗虹吸管壓力等級(jí)時(shí)，往往左右為難，特別是對(duì)腦皮層菲薄的患者行分流手術(shù)時(shí)，若采用中壓抗虹吸分流管時(shí)，術(shù)后可能出現(xiàn)腦皮層塌陷導(dǎo)致硬膜下血腫或積液;而可調(diào)壓分流術(shù)就可以置入時(shí)調(diào)為稍低于腰穿壓力，以后逐步將壓力往下調(diào)，讓腦皮層逐步膨脹，因此可避免分流過(guò)度所引起的某些并發(fā)癥。

體外可調(diào)壓腦室-腹腔分流術(shù)不僅避免了術(shù)前對(duì)顱內(nèi)壓估計(jì)的不精確性，還可以時(shí)時(shí)根據(jù)臨床癥狀及頭顱CT的改變進(jìn)行體外調(diào)壓，避免了因分流不足、分流過(guò)度所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)，更好地減輕了腦積水癥狀，效果優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓式分流管。該分流系統(tǒng)目前價(jià)格雖高，但考慮到治療并發(fā)癥或再次手術(shù)的費(fèi)用，其總的治療費(fèi)用可能大致相當(dāng)甚至更少［3］，并且減少患者2次手術(shù)的痛苦，故值得推廣。

［1］Benzel EC，Pelletier AL，Levy PG.Communicating hydrocephalus in adults:Prediction of outcome after ventricular shunting procedures.Neurosurgery，1990，26:655.

［2］Kestle JR，walker ML，Strata Investigators.A multicenter prospective cohort study of the strata value for the management of hydrocephalus in pediatric patients.J Neurosurgy，2005，102(Suppl):141-145.

［3］李志勇，漆松濤，方陸雄，等.可調(diào)壓式分流管治療腦積水.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(10):748-749.