體外可調壓式腦室-腹腔分流術治療腦積水

胡志斌 龍敏

腦室-腹腔分流術是目前神經外科治療腦積水的一種最常用的方法。本院自2009年1月開展體外可調壓腦室-腹腔分流術以來，共治療20例，收到了良好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①治療組:男12例，女8例，年齡21～73歲，平均48歲。全為交通性腦積水，其中外傷性15例(伴顱骨缺損5例)，腦出血性3例，不明原因的正常壓力腦積水2例。術前腰穿檢查高壓性腦積水8例，等壓性腦積水12例。②對照組:男性17例，女性9例，年齡8～70歲，平均47歲，全為交通性的積水，其中等壓性15例，高壓性11例。以上病例均行頭顱CT或MRI確診。

1.2 分流管選擇 治療組:①選用Codman Hakim可調壓閥15例，該閥可通過外置調壓器進行非侵入性調節(jié)，具備18檔壓力設置，范圍從30～200 mmH2O，每檔壓力差為10 mmH2O，其流速設置為每小時15～25 mlH2O。②選用Medtronic公司生產的Robtrt Pudenz-Rudischulte分流管基礎上，增加一個strata閥，可以使用磁性調節(jié)工具在體外調節(jié)strata閥壓力和功率等級，調節(jié)分流速度，分流量，改變顱內壓力，共分5個等級，分別是:15～25 mmH2O，35～55 mmH2O，70～90 mmH2O，105～125 mmH2O，135～155 mmH2O。對照組:①采用普通分流管7例。②采用抗虹吸分流管19例。

1.3 手術方法 術前均行腰穿檢查腦脊夜壓力及常規(guī)和生化，可調壓分流管組術前根據患者頭顱CT或MRI提示腦積水類型，結合腰穿測顱壓數值設定閥門壓力，術中測量顱壓并根據分流管末端滴速重新調整閥門壓力;普通分流管組根據術前腰穿壓力選擇合適壓力定壓分流管;手術均選擇全麻，腦室端置入額角，深度約6～8 cm左右，可調壓閥置于耳前或耳后頭皮下，經頸胸達左下腹，將腹腔端置入腹腔，深度約20 cm左右。術中分流裝置均浸泡于帶有慶大霉素的生理鹽水中，并用該液體沖洗該裝置。

2 結果

所有病例術后1周復查頭顱CT情況，查看腦積水緩解情況，并隨訪半年，根據患者頭顱CT情況行體外調節(jié)可調壓閥壓力，可調壓組20例患者調壓36次，平均調壓1.8次/人，臨床癥狀均有明顯好轉，腦積水完全緩解18例，部分緩解2例，其中1例診斷為老年性正常顱壓腦積水伴癡呆癥患者，經3次調壓，現癥狀明顯好轉;還有1例中年患者既往一直擬精神分裂癥治療共3年，后經CT確診后，術前腰穿測得壓力為正常壓力，術后根據癥狀，經2次體外調壓及術后高壓氧治療，患者癥狀的好轉。其中調壓次數最多為一腦積水伴顱骨缺損患者，共調壓6次。20例病例中，僅有1例出現分流管腹腔端阻塞、通過多次調壓后無分流過度、分流不足現象，無術后感染。而對照組:分流管阻塞1例、分流過度2例、分流不足4例，有6例經重新更換壓力閥后癥狀改善。可調壓組手術并發(fā)癥為5%;而對照組高達27%，差異明顯。

3 討論

腦室-腹腔分流術操作簡便，既往文獻報道其并發(fā)癥發(fā)生率為14% ～58%［1］左右;但隨著材料的改進和技術的提高，并發(fā)癥明顯減少，臨床應用較為普及;體外可調壓腦室-腹腔分流術與普通分流和抗虹吸分流術相比，沒有增加手術操作難度，但療效更好，并發(fā)癥更少。分流術后最主要并發(fā)癥有分流管阻塞、感染、分流過度、分流不足等，對于分流管阻塞現象發(fā)生，可調壓分流閥(帶有前室的柱形閥)可以通過指壓堵住前室和腦室導管之間的導管，使用相鄰的手指緊緊按壓住前室，迫使液體向前流過閥門和引流管;而抗虹吸管往往會導致碎化腦組織液或蛋白質沉積在分流泵內而發(fā)生堵塞。術后感染只要注意無菌操作及使用抗生素浸泡或沖洗分流裝置一般均可以避免;故分流過度、分流不足是影響手術效果的主要原因;多數學者認為，交通性腦積水的病因復雜，相當部分患者存在腦底池，腦脊液回流不暢，因此術前行腰穿測壓并不完全可靠［2］。而且臨床上部分顱骨缺損患者術前腰穿測顱壓更難以準確測定。以往多根據術前腰穿測壓選擇固定閥門的高、中壓抗虹吸分流管，術后因為分流閥壓力值固定不可調節(jié)，當顱內壓與閥門協定壓力差值較少時(0～10 mmH2O)會出現分流不足，腦積水癥狀難以緩解，CT未見腦室縮小，當顱內壓與閥門協定壓力差值較大時(＞50 mmH2O)會出現分流過度，出現低顱壓癥狀，尤其是老年人會出現慢性硬膜下血腫及積液;往往需第二次手術更換分流泵。而可調壓分流術就可以時時根據臨床癥狀及頭顱CT的改變進行體外調壓，避免了因分流不足、分流過度所引起的某些并發(fā)癥或再次手術，本組20例患者中平均調壓1.8次后達到理想壓力水平，沒有患者出現分流不足或分流過度。其次針對正常壓力的腦積水，在選擇抗虹吸管壓力等級時，往往左右為難，特別是對腦皮層菲薄的患者行分流手術時，若采用中壓抗虹吸分流管時，術后可能出現腦皮層塌陷導致硬膜下血腫或積液;而可調壓分流術就可以置入時調為稍低于腰穿壓力，以后逐步將壓力往下調，讓腦皮層逐步膨脹，因此可避免分流過度所引起的某些并發(fā)癥。

體外可調壓腦室-腹腔分流術不僅避免了術前對顱內壓估計的不精確性，還可以時時根據臨床癥狀及頭顱CT的改變進行體外調壓，避免了因分流不足、分流過度所引起的某些并發(fā)癥或再次手術，更好地減輕了腦積水癥狀，效果優(yōu)于傳統不可調壓式分流管。該分流系統目前價格雖高，但考慮到治療并發(fā)癥或再次手術的費用，其總的治療費用可能大致相當甚至更少［3］，并且減少患者2次手術的痛苦，故值得推廣。

［1］Benzel EC，Pelletier AL，Levy PG.Communicating hydrocephalus in adults:Prediction of outcome after ventricular shunting procedures.Neurosurgery，1990，26:655.

［2］Kestle JR，walker ML，Strata Investigators.A multicenter prospective cohort study of the strata value for the management of hydrocephalus in pediatric patients.J Neurosurgy，2005，102(Suppl):141-145.

［3］李志勇，漆松濤，方陸雄，等.可調壓式分流管治療腦積水.中華神經外科雜志，2007，23(10):748-749.