胸腔鏡肺段切除在高齡慢性阻塞性肺部疾病患者中的應用

劉榮幸 蘭錦文 邱耿峰

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例。年齡72～83歲，平均76.82歲。肺通氣功能MVV占預計值38% ～50%，FEV1在39～50%。病理分型腺癌7例，鱗癌5例，肺泡癌1例，淋巴結轉移N1:3例，N2:2例，無切端陽性。手術操作時間最短1.5 h，最長3.5 h，平均2 h 20 min。其中左上葉舌段4例，下葉背段4例，左上葉尖后前段3例，下葉基底段2例。帶氣管插管回病房呼吸機輔助呼吸1例，2 d內拔管，2例術后痰不易咳出，用纖維支氣管鏡吸痰，無術后死亡病例。

1.2 方法 充分術前準備，本組患者年齡大，有慢性阻塞性肺部疾患，術前予戒煙，痰多者據藥敏情況，術前予抗生素控制感染，給予解痙祛痰藥物，呼吸道濕化，呼吸功能鍛煉等，以保證手術前排痰順利，氣道通暢。術畢注意吸痰、膨肺。術后呼吸功能不全者以呼吸機輔助呼吸，咳痰困難者給予纖支鏡吸痰。手術經過:均采用全麻雙腔插管，取腋中線第七肋間1.5 cm切口打觀察孔，肩胛下角線第七肋間作1.5～2 cm為第二操作孔。腋前線第4或5肋間作3～4 cm作第一操作孔。切開肺裂，解剖游離擬切除肺段動脈，切開縱隔胸膜，游離肺靜脈，以方便手術為原則，依次處理肺段動脈或靜脈。游離顯露肺段支氣管，先以血管鉗阻斷后膨肺，證實無誤后，以內鏡切割縫合器處理，縫切段支氣管。再次膨肺，在肺萎陷邊緣以電刀燒灼定位，單肺通氣后，在段分界面以內鏡切割縫合器處理切除病變肺段，清掃肺門，隆突下及上縱隔淋巴結。

2 結果

本組13例患者，圍手術期死亡0例，術后呼吸功能不全，用呼吸機輔助呼吸1例，2 d內停呼吸機、拔管，術后咳痰困難，用纖維支氣管鏡吸痰2例。病理腺癌4例，鱗癌9例。葉間肺門淋巴結轉移3例，隆突下淋巴結轉移2例。術中操作困難，操作孔擴至6 cm 1例。術后經2年至5年的隨訪，現生存11例，因其他疾病死亡1例，術后發生轉移或復發死亡1例，遠期生存率有待觀察。

3 討論

3.1 原發性肺癌患者采用有限的肺切除術進行外科治療，得到胸外科醫生的認可。overholt等報道［1］42年內(1932-1974)手術治療1848例原發性肺癌，發現肺癌患者肺葉切除術與肺段切除術的五年生存率相差無幾，而且手術死亡率下降，他們認為肺癌手術切除范圍越小，患者術后生存率越高。1972年LeRoux報道用肺段切除術治療17例原發性肺癌患者，結果表明術后患者的生存期，以后原發或轉移的方式與較為廣泛的肺切除術無差異［2］。

3.2 肺葉切除加縱隔淋巴清掃術是目前公認的早、中期非小細胞肺癌外科治療的標準模式，但對于老年肺癌患者來說，其生理功能的減退和慢性疾病的侵襲，使他們在開胸手術適應證選擇和圍手術期的處理復雜化，尤其高齡、70歲以上的肺癌患者，因多數合并心臟病，慢性阻塞性肺病，這些疾病增加了剖胸及肺切除手術的危險性，Berggrenh等報道曾對82例70歲以上的肺癌患者進行肺葉切除術，其住院死亡率為15.9%［3］。電視胸腔鏡肺段切除術，與開胸手術相比，電視胸腔鏡手術無論是手術時間、術中出血，還是術后漏氣，胸腔引流及術后疼痛，住院天數都顯示了明顯的優越性。胸腔鏡手術可顯著減少肩關節活動障礙，術后肺功能指標，短期及長期生活質量均較好。肺段切除手術可更好得保留正常肺組織，有利于術后肺功能的保留和恢復。另一方面肺段切除也使該側肺容量減少，一定程度上起了肺減容術的作用，與肺葉切除相比，圍手術期并發癥及死亡率較低。本組患者雖肺功能差，年齡大，在胸腔鏡下肺段切除無圍手術期死亡病例。

3.3 胸腔鏡下楔形肺切除治療早期肺癌，對于一些外周型單發的病灶，亦可達到很好的治療效果，但不能清掃肺門、血管旁淋巴結及縱隔淋巴結，本組5例有淋巴結轉移，肺段切除可清掃淋巴結，有更好的遠期效果。尚且對于一些段支氣管病變或病灶靠近血管的，無法行楔形切除的患者，肺段切除盡可能多的保留肺功能，最大可能的按解剖切除病灶，又能達到清掃肺門、縱隔淋巴結的效果，達到腫瘤的最大范圍切除。

3.4 嚴格把握手術適應證是獲得手術根治的關鍵。術前胸部CT顯示無胸膜增厚征象，腫瘤位于段支氣管以下或周邊，無肺門及縱隔淋巴結腫大是手術的基本要求，腫瘤最大徑2～3 cm最適宜，大于3 cm的腫瘤不能保證切凈。肺功能低下者應行血氣分析，PaO2及PaCO2在正常范圍內，術前準備要充分，對有合并癥的術前需給予2周左右的相應治療，并配合呼吸物理療法，為手術創造必要的條件。手術原則上，肺切除的范圍應該足夠使肺內病灶被完全切除，不能殘留復發，但應盡量保留正常肺組織，以維持較好的肺功能。術中因患者有肺氣腫，單肺通氣后肺萎陷耗時較長，為節約時間，需肺萎陷時斷段支氣管，再膨肺，看清肺段分界后，以內鏡切割縫合器切除肺段。目前開展的術式一般為左上葉舌段、上葉尖前后段、下葉背段、下葉基底段，亞段切除較耗時，需進一步探索。

［1］Warren WH，Faber LP.Segmentectomy versus lobectomy in patients in stage I pulmonary carcinoma:five year survival and patterns of intrathoracic recurrence.J Thorac carbiovasc Surg，1994，107(4):1087 93.

［2］Ginsburg RJ，Rubinstain L.A randomized comparative trail of lobectomy versus segmentectomy For patients with T1No non SCLA lung cancer.LungCancer，1991;7:83.

［3］Thomas P，Rubinstein L.Lung cancer study group:cancer recurrence after resection:T1 No non Small cell lung cancer.Ann Thorac Surg，1990;49:242.