尿毒癥患者并發(fā)血性胸腔積液21例臨床分析

陳振峰 許玉良 陳偉娜 陳喜梅 牛文革

（河南煤業(yè)化工集團(tuán)鶴煤總醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鶴壁 458000）

胸腔積液是尿毒癥患者的一種并發(fā)癥，與心衰、低蛋白血癥、感染、出血等多種因素相關(guān)，導(dǎo)致患者持續(xù)胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。我們觀察分析我院2008至2011年尿毒癥患者合并血性胸腔積液21例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有血性胸腔積液病例均為我院尿毒癥患者，其中男16例，女5例，年齡23～64歲，平均（42±13）歲；2例未開始透析，19例維持透析（每周透析2次11例，每周透析3次8例）。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病5例。

21例患者中胸悶、氣短17例，呼吸困難4例，合并腹腔積液者15例，合并心包積液者4例。其中雙側(cè)血性胸腔積液者10例，左側(cè)血性胸腔積液者4例，右側(cè)血性胸腔積液者7例。所有患者均經(jīng)胸片、B超確診為胸腔積液，并且抽放胸水為血性，行結(jié)核相關(guān)檢查均陰性。其中應(yīng)用普通肝素抗凝者17例，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝者4例；貧血患者18例，血紅蛋白＜6g者2例，6g～8g者14例，8～10g者2例；血小板減低者16例；低白蛋白血癥者12例；合并心衰者12例；合并肺部感染者4例；肝癌患者1例。

1.2 治療方法

所有患者均給予充分透析，8例加用血液濾過治療；所有患者透析中均改用低分子肝素鈣抗凝治療。應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生長素、蔗糖鐵糾正貧血；控制血壓；給予硝酸異梨山酯、地高辛等改善心功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持干體重。胸水量較多者給予多次胸穿抽放胸水治療。合并感染者給予抗生素抗炎治療。加強(qiáng)營養(yǎng)、支持治療，貧血較重者給予輸注紅細(xì)胞懸液，明顯低白蛋白血癥者給予人血白蛋白輸注，所有患者給予左卡尼汀1g/次，兩次/周治療。

2 結(jié) 果

21例患者中經(jīng)治療13例胸水基本消退，3例胸水減少轉(zhuǎn)為非血性，2例未明顯改善，1例因嚴(yán)重心衰死亡，1例因腦出血死亡，1例肝癌患者死亡。

3 討 論

尿毒癥患者約有15～20%可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液。常為單側(cè)，也可為雙側(cè)。主要原因?yàn)椋孩倌蚨舅匚镔|(zhì)對胸膜的刺激，使胸膜毛細(xì)血管通透性增高，使胸膜對體液轉(zhuǎn)運(yùn)失衡。②尿毒癥容量負(fù)荷過多或血漿白蛋白低下，已合并心功能不全，肺血管靜水壓增高使體液潴留，并滲出于胸腔。③尿毒癥時(shí)血小板功能不良、凝血障礙、出血傾向，而導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血。血透時(shí)肝素應(yīng)用也增加血性胸膜炎的發(fā)生。④結(jié)核，尿毒癥患者免疫功能低下，結(jié)核的發(fā)生率甚高，而致結(jié)核性胸膜炎。⑤少數(shù)合并腫瘤。⑥也有一部分無任何原因，則為“特發(fā)性”胸膜炎，可能與尿毒癥疾病過程中分解代謝亢進(jìn)或合并病毒感染有關(guān)[1]。

本組資料觀察，透析不充分者13例（62%）、貧血者18例（86%）、血小板減低者16例（76%）、低白蛋白血癥者12例（57%）、合并心衰者12例（57%）、合并肺部感染者4例（19%）。所有患者原應(yīng)用普通肝素抗凝者17例（81%），應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝者4例（19%）。表現(xiàn)為雙側(cè)血性胸腔積液者10例（47%），左側(cè)血性胸腔積液者4例（20%），右側(cè)血性胸腔積液者7例（33%）。可見血性胸腔積液的形成與尿毒癥患者本身血小板功能不良出血傾向有關(guān)，也與透析不充分、應(yīng)用普通肝素抗凝、貧血、血小板減低、低蛋白血癥、心衰等多因素相關(guān)[2,3]，感染非主要原因；且表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液和單側(cè)胸腔積液比例接近，單側(cè)血性胸腔積液者以右側(cè)為多。所有患者經(jīng)增加透析次數(shù)，加做血液濾過充分透析，及糾正貧血、改善低蛋白血癥、改善心功能，改用低分子肝素鈣調(diào)整抗凝劑、抗感染、抽放胸水等治療，16例（76%）好轉(zhuǎn)，2例（10%）無效，3例（14%）死亡。

尿毒癥患者合并胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行體檢，并結(jié)合胸片、B超等輔助檢查明確胸腔積液，再進(jìn)行胸腔穿刺明確血性胸腔積液的診斷，進(jìn)一步尋找病因，針對性治療。具體防治措施有：充分血液透析，或采用血液濾過治療，以清除毒素改善出血傾向；應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝減少出血；糾正貧血、低白蛋白血癥，改善營養(yǎng)不良；預(yù)防心衰、預(yù)防感染。積液量大著，應(yīng)積極胸腔穿刺，抽放胸水，緩解癥狀，改善預(yù)后[2-4]。

尿毒癥合并血性胸腔積液的患者，大多預(yù)后良好，關(guān)鍵在于早期診斷，早期調(diào)整治療方案，積極干預(yù)。但仍需大樣本的資料進(jìn)一步臨床觀察。

[1]董德長.實(shí)用腎臟病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1999:747-748.

[2]楊小勇.尿毒癥血液透析患者并發(fā)胸腔積液36例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(4):516.

[3]楊華.尿毒癥患者合并漿膜腔積液臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(2):244-245.

[4]張春曉,張崇,王改.150例胸腔積液病因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1223.