頸椎病圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

唐 瑛

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院門(mén)診服務(wù)中心，湖南 湘潭 4111000）

頸椎病目前國(guó)際上較一致的看法是指頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變，椎間盤(pán)突出所致脊髓，神經(jīng)，血管或交感神經(jīng)被壓迫或刺激而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。現(xiàn)就對(duì)我科58例頸椎病手術(shù)的患者進(jìn)行了精心的圍手術(shù)期的護(hù)理，取得了良好的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 護(hù)理評(píng)估

1.1 評(píng)估患者四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射情況。

望診：有無(wú)肢體活動(dòng)度減小，持物無(wú)力，行走時(shí)有無(wú)下肢無(wú)力，有無(wú)髖、膝關(guān)節(jié)僵硬，易摔跤。觸診：上肢放射痛或麻木的部位。量診：感覺(jué)及肌力下降的程度。

1.2 評(píng)估患者病史

是否長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作，發(fā)作情況等。

1.3 評(píng)估患者既往健康狀況

有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病，有無(wú)外傷史等。由于該病大多為中、老年人，評(píng)估是否合并有上述疾病非常重要，以便積極治療原有內(nèi)臟疾病至能耐受手術(shù)，并預(yù)防意外情況的發(fā)生。

1.4 評(píng)估患者心理狀況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治療期望值。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

因頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性較大，患者年齡又較大，常合并有內(nèi)臟疾病，易出現(xiàn)焦慮或恐懼情緒，必須做好心理疏導(dǎo)，解除其恐懼心理，并積極配合醫(yī)師治療患者原有內(nèi)臟疾患，使其能耐受手術(shù)。

2.2 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低脂、高熱量、富含維生素和果膠成分的且易消化的食物，以保證營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘。

2.3 安全護(hù)理

患者存在肌力下降致四肢無(wú)力時(shí)應(yīng)防燙傷、跌倒，不要自行倒開(kāi)水，以防持物不穩(wěn)而致?tīng)C傷；囑咐患者穿平跟軟底鞋，保持地面干燥；走道、浴室、廁所等公共與日常生活場(chǎng)所置有扶手，以防步態(tài)不穩(wěn)而摔倒；椎動(dòng)脈型頸椎病患者，應(yīng)避免頭部過(guò)快轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸，以防猝倒。

2.4 術(shù)前訓(xùn)練

2.4.1 氣管推移訓(xùn)練

對(duì)決定行前路手術(shù)的患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)患者用自己的2～4指在皮外插入切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)地向非手術(shù)一側(cè)推移。 開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，每日3次，每次持續(xù)l0～20min，每次間隔2～3h；以后逐漸加至每日4次，每次30～60min，氣管牽過(guò)中線。一般訓(xùn)練累計(jì)時(shí)間達(dá)600min以上即可適應(yīng)手術(shù)。進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練可使患者頸部組織適應(yīng)性增強(qiáng)，而使手術(shù)過(guò)程中血壓、心率、呼吸及吞咽變化程度減少，從而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少；同時(shí)也使術(shù)中出血量減少，不適感降低。

2.4.2 兩便適應(yīng)性訓(xùn)練

術(shù)前讓患者在床上訓(xùn)練自排大小便，以防術(shù)后因平臥位不習(xí)慣而致尿潴留、便秘。術(shù)前日需排除腸道內(nèi)淤積的大便，以減輕術(shù)后腹脹，并有利于胃腸功能恢復(fù)。

2.5 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

完善實(shí)驗(yàn)室的各種檢查。正確估計(jì)手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)呼吸道的管理。吸煙者術(shù)前戒煙，避免受涼。根據(jù)醫(yī)囑定血型合血、皮膚藥敏實(shí)驗(yàn)、備皮。術(shù)前禁食12h禁飲8h，保證術(shù)前晚充足的睡眠。更換患者服，術(shù)前佩戴腕帶。與手術(shù)室的護(hù)士進(jìn)行交接護(hù)送患者去手術(shù)室后，床邊備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的監(jiān)測(cè)

患者復(fù)蘇后回病房應(yīng)詳細(xì)地與SICU的護(hù)士進(jìn)行交接生命體征情況、術(shù)中的治療與檢查情況、各種管道及輸液情況、傷口情況等。上心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)低流量吸氧，床旁備吸痰裝置，嚴(yán)密觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量。全麻術(shù)后禁食禁飲6h視情況予以流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普食。

3.2 心理護(hù)理

患者常因頸部制動(dòng)而懼怕翻身，擔(dān)心活動(dòng)肢體會(huì)引起傷口裂開(kāi)出血。應(yīng)耐心為患者講解相關(guān)知識(shí)，將其臥于智能按摩床墊上，在固定頸部的前提下活動(dòng)肢體，以消除患者的緊張情緒

3.3 體位護(hù)理

3.3.1 術(shù)后返回病房時(shí)應(yīng)保護(hù)頸部，勿使頸部旋轉(zhuǎn)，且輕搬輕放，減少搬動(dòng)對(duì)內(nèi)固定的影響；頸部?jī)膳苑胖蒙炒蝾i圍制動(dòng)，但佩戴頸圍時(shí)松緊要適宜，過(guò)松起不到固定作用，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致呼吸不暢，還會(huì)形成壓瘡；翻身時(shí)，應(yīng)保持頸部穩(wěn)定，不能扭曲。

3.3.2 根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定臥床時(shí)限

①頸椎內(nèi)固定手術(shù)：只要固定妥當(dāng)，術(shù)后第2日可采取半坐位拔除引流管可配戴外固定支架下床活動(dòng)、②上頸椎手術(shù)：如單純植骨融合術(shù)，則臥床1個(gè)月。臥床期間，翻身及大小便均不能離開(kāi)床，以免術(shù)后植骨塊移位而影響手術(shù)效果。③下頸椎前路減壓植骨術(shù)：未給予內(nèi)固定或內(nèi)固定不牢固時(shí)，必須臥床，且盡可能減少頸部活動(dòng)。

3.4 引流管的護(hù)理

常規(guī)放置引流管，外接引流袋進(jìn)行持續(xù)引流，以防傷口內(nèi)積血。在引流過(guò)程中防止引流管扭曲、受壓、松動(dòng)及脫出，保持引流管通暢。每日觀察引流液的量、色，引流量一般為80～200ml，引流液早期為陳舊性血液，24h后血清樣液體。若引流液色澤鮮紅或量增多應(yīng)考慮為傷口術(shù)野出血，須立即報(bào)告醫(yī)師給予止血處理；若引流液為血清樣液體且每日量較多，應(yīng)考慮有腦脊液漏，宜取平臥或頭低足高位，盡早拔除引流管以閉合傷口，及時(shí)更換敷料，加強(qiáng)抗生素的使用，預(yù)防頭痛及感染。

3.5 預(yù)防皮膚完整性受損的護(hù)理

每2～3h軸線翻身1次，使用智能按摩床，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，在骨隆突出處可使用棉墊，，以減輕局部長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔和完整，每日用溫水擦浴2次，以保持皮膚清潔，及時(shí)用溫水擦拭被大小便，傷口滲出液污染的皮膚。正確的實(shí)施按摩，患者變換體位后，對(duì)受壓部位輔以按摩，特別是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)踝、外踝、足跟及肘部，按摩時(shí)可加用藥物，如50%紅花酒精等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充豐富蛋白質(zhì)，足夠熱量，維生素及礦物質(zhì)。

3.6 預(yù)防肺部感染的護(hù)理

3.6.1 鼓勵(lì)患者有效咳嗽及咯痰，積極協(xié)助深吸氣，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽，反復(fù)進(jìn)行，以解除呼吸道阻塞.使不張的肺重新膨脹。如患者無(wú)力咯出時(shí)，可用右手食指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽；或用雙手自患者上腹部壓到下腹部，以加強(qiáng)膈肌反彈的能力，協(xié)助咳嗽咯痰。

3.6.2 翻身按摩叩背

每2h1次痰液粘稠不易咯出時(shí)行霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，利于引流。

3.6.3 深呼吸訓(xùn)練

有吹氣球和吹氣泡訓(xùn)練，吹氣泡訓(xùn)練方法是：用一輸液空瓶，內(nèi)盛半瓶清水，囑患者用塑料吸管向瓶?jī)?nèi)水中吹氣泡，以增大肺活量，減少呼吸道阻力和無(wú)效氣死腔

3.7 預(yù)防泌尿系感染的護(hù)理

早期使用鎮(zhèn)痛泵期間留置導(dǎo)尿，定時(shí)（每3～4h）開(kāi)放，以預(yù)防膀胱攣縮，多飲水，每日達(dá)3000ml，可使血鈣及尿鈣濃度下降；同時(shí)使尿量增加，起到?jīng)_洗尿路作用，是防治尿路結(jié)石及感染的重要措施。留置導(dǎo)尿期間用0.5%安多福擦洗會(huì)陰，每日2次。術(shù)后48～72h拔除導(dǎo)尿管爭(zhēng)取自行排尿。

3.8 預(yù)防傷口感染的護(hù)理

嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑予以抗生素的使用，保持病房的清潔、空氣清新、適宜的溫濕度。

3.9 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理

由于手術(shù)的創(chuàng)傷胃腸道的交感和副交感神經(jīng)支配失調(diào)，患者緊張情緒的影響以及激素的應(yīng)用易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理上應(yīng)重視患者的主訴，密切觀察有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐物及大便的顏色、量、性狀的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時(shí)處理。

3.10 預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理

臥床患者至少2～3h翻身1次，被動(dòng)鍛煉四肢每4h一次，穿彈力長(zhǎng)襪可減少靜脈淤滯和增加回流，降低末端腓腸靜脈血栓，使用血液循環(huán)泵能迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度，靜脈穿刺時(shí)注意盡量避開(kāi)下肢尤其是左下肢血管，保證一次性穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺，遵醫(yī)囑使用藥物:如小劑量低分子肝素，血小板抑制劑。

3.11 預(yù)防便秘的護(hù)理

給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，充足的時(shí)間排便，利用腹部環(huán)狀按摩協(xié)助排便，在左腹部按摩，可促進(jìn)降結(jié)腸上端之糞便往下移動(dòng)，輕壓肛門(mén)部位促進(jìn)排便。合理飲食：多食植物油，起潤(rùn)腸作用，選用富含植物纖維的食物，多飲水，多食新鮮水果及蔬菜，避免進(jìn)食刺激性食物。使用甘油栓塞肛，刺激腸壁引起局部潤(rùn)滑作用及排便反應(yīng)，遵醫(yī)囑使用輕瀉劑。

3.12 潛在并發(fā)癥的觀察與處理

3.1 2.1 警惕窒息

頸部手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)操作會(huì)牽拉氣管、食管，術(shù)后可出現(xiàn)水腫及呼吸道分泌物增加。當(dāng)患者有聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺時(shí)。提示有喉頭水腫的可能，易并發(fā)窒息。需嚴(yán)密觀察并妥善處理。頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，伴有頸部增粗者，多因頸深部血腫壓迫氣管所致；若出現(xiàn)呼吸極度困難、口唇發(fā)紺及鼻翼扇動(dòng)，立即配合醫(yī)師在床旁剪開(kāi)縫線，放出積血。對(duì)不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)備氣管切開(kāi)包、氧氣瓶、吸引器等搶救器材。

3.1 2.2 警惕神經(jīng)損傷

①警惕喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣、傷側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)麻痹。②警惕喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為飲水時(shí)嗆咳、吃干食尚好。③警惕肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙：脊椎手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷或刺激脊髓，可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應(yīng)而至肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后24h內(nèi)為血腫形成期，術(shù)后48h為水腫高峰期。故應(yīng)觀察四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及括約肌功能每小時(shí)一次，當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木、肌力減弱時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師做脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時(shí)行探查及血腫清除術(shù)。

3.1 2.3 警惕植骨塊的脫落、移位

多發(fā)生在術(shù)后5～7d以?xún)?nèi)，關(guān)鍵在于防止頸椎過(guò)度屈伸，禁止旋轉(zhuǎn)，以減少椎間前方剪切力。所以搬動(dòng)或翻身時(shí)應(yīng)采取軸線翻身法。

3.1 2.4 警惕食管瘺

屬罕見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥。凡頸椎前路術(shù)后頸部傷口腫脹、疼痛、發(fā)熱、咽痛應(yīng)引起重視。食管ā餐可確診。處理：發(fā)現(xiàn)食管損傷立即手術(shù)縫合傷口引流，禁飲食，用胃管鼻飼，營(yíng)養(yǎng)支持，充分引流，控制感染。

3.1 2.5 原有內(nèi)臟疾病的惡化及機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)

由于手術(shù)后可誘發(fā)原有內(nèi)臟疾病的惡化、應(yīng)激性潰瘍等。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身情況，尤其是血壓、脈搏、呼吸及腹部情況，有無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛，劇烈頭痛、神志模糊、一側(cè)肢體無(wú)力等，以判斷有無(wú)心絞痛、心肌梗死及腦血管意外的發(fā)生。

4 健康教育

4.1 功能鍛煉

4.1.1 呼吸功能的訓(xùn)練

包括吹氣泡訓(xùn)練、縮唇呼吸、有效咳嗽排痰法、背部叩擊法等。

4.1.2 四肢肌力的訓(xùn)練

四肢肌力的訓(xùn)練包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌力＞3級(jí)以上的肢體可采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌力＞2級(jí)以上的肢體可采取輔助-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌力為0-1級(jí)的肢體常采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般運(yùn)動(dòng)的次數(shù)為3～5次，每次5～10min。以患者感覺(jué)輕度疲勞次日恢復(fù)為度。

4.1.3 膀胱功能的訓(xùn)練

留置導(dǎo)尿管期間多飲水，每日達(dá)3000mL。夾閉導(dǎo)尿管，定期開(kāi)放。拔管后爭(zhēng)取自行排尿。

4.2 出院指導(dǎo)

①飲食以高蛋白、高熱量、富含維生素和果膠成分的且易消化的食物，以保證營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘。戒煙。②進(jìn)行自我保健：適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、慢跑、氣功等；乘車(chē)時(shí)抓好扶手，系好安全帶，以防緊急剎車(chē)扭傷頸部；臥高度合適的枕頭，頸部適當(dāng)鍛煉，如打太極拳等。③活動(dòng)佩戴頸托3個(gè)月，全休6個(gè)月，勿從事重體力勞動(dòng)。④用藥繼續(xù)服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，如B族維生索、甲鈷胺等。⑤復(fù)查時(shí)間：內(nèi)固定術(shù)后l個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查X線片，了解有無(wú)松動(dòng)及愈合情況。

4.3 日常生活指導(dǎo)

①改善長(zhǎng)期低頭工作條件，枕頭的高度以頭部壓下后與自己的拳頭高度相等或略低。②重視頸部外傷的治療。③積極預(yù)防和治療咽喉炎、上呼吸道感染，因?yàn)樯鲜黾膊∫彩穷i椎病的誘因之一。

5 出院回訪

出院后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半進(jìn)行電話回訪，掌握患者的病情恢復(fù)情況，進(jìn)行具體的指導(dǎo)。督促患者按時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

通過(guò)對(duì)58例頸椎病手術(shù)的患者進(jìn)行了精心的圍手術(shù)期的護(hù)理，患者能有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量。住院患者滿意度100%，同時(shí)患者能掌握正確的生活方式對(duì)預(yù)防頸椎病的復(fù)發(fā)起到了作用。