小肝癌治療的現(xiàn)狀

曹月敏

(河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾微創(chuàng)外科，石家莊 050051)

小肝癌治療的現(xiàn)狀

曹月敏

(河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾微創(chuàng)外科，石家莊 050051)

·專家論壇·

自20世紀(jì)70年代開展甲胎蛋白(AFP)普查，80年代AFP和B超在高危人群中篩查，近年來發(fā)現(xiàn)的多種血清標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和新的分子診斷方法的進(jìn)步，越來越多的小肝癌(腫瘤最大直徑 ＞2.0 cm且≤5.0 cm)得以發(fā)現(xiàn)［1］。小肝癌的治療目前已進(jìn)入多元化時(shí)代。根治性治療方法有手術(shù)切除、局部消融治療和原位肝移植。由于供肝的嚴(yán)重匱乏，原位肝移植的應(yīng)用十分有限。因此，手術(shù)切除與局部消融是小肝癌的主要治療手段。但是，哪種方法應(yīng)為首選，是外科醫(yī)生和患者常要面對(duì)的問題，亦是小肝癌臨床研究的重要課題。現(xiàn)就這一問題淺談自己的觀點(diǎn)，僅供參考。

1 手術(shù)切除

臨床實(shí)踐證明，目前手術(shù)切除仍是小肝癌的最好療法，是小肝癌患者獲得長期生存的重要途徑。肝功能Child-Pugh A級(jí)，不伴有嚴(yán)重的門靜脈高壓(血小板 ＞100×109/L，肝靜脈壓力梯度 ＜10 mm Hg)，肝儲(chǔ)備功能(如吲哚菁綠15分鐘滯留率ICG-R15)在正常范圍是最佳的肝切除適應(yīng)證;肝功能Child-Pugh B級(jí)的小肝癌可供選擇;肝功能Child-Pugh C級(jí)是肝切除的禁忌證。手術(shù)相關(guān)死亡率為1% ～3%［2］，有的中心在一定時(shí)間段內(nèi)肝切除術(shù)已無死亡病例，這除了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累之外，并不排除越來越多的小肝癌小范圍肝切除的實(shí)施［3］。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所1068例小肝癌手術(shù)切除率為93.6%，5年存活率62.7%，10年存活率為46.3%［2］。筆者認(rèn)為當(dāng)腫瘤適宜于解剖性肝段切除時(shí)，應(yīng)首選手術(shù)治療。解剖性肝段切除可有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)率。腫瘤毗鄰重要結(jié)構(gòu)，如第一肝門、大血管、膽囊區(qū)域等，亦應(yīng)首選手術(shù)治療，因?yàn)榇朔N情況局部消融治療發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)明顯增多，且易發(fā)生消融不全。另外，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療小肝癌可獲得與傳統(tǒng)肝外科相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，而在減少創(chuàng)傷、減少輸血、減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間上保持著更多的優(yōu)勢(shì)。黃志強(qiáng)院士［3］指出，全球(不包括中國)2804例腹腔鏡肝切除術(shù)，50%用于肝臟惡性腫瘤的切除，總的死亡率為0.3%，肝細(xì)胞癌切除后的5年生存率為50% ～75%，可以說明肝外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)肝外科時(shí)代，當(dāng)前64排CT在許多大型醫(yī)院中已成為常規(guī)設(shè)備，故可以說微創(chuàng)肝外科已進(jìn)入3D時(shí)代，在手術(shù)機(jī)器人的輔助下，機(jī)器人外科將比單純的腹腔鏡肝外科更勝一籌。

2 局部消融治療

自2001年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)用于治療不能手術(shù)切除的肝癌之后，RFA的臨床應(yīng)用有廣泛的趨勢(shì)，小肝癌的消融治療中已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效［2］。兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就療效而言，隨機(jī)對(duì)照研究顯示，消融治療和手術(shù)切除者的存活率無明顯差異，但在無瘤生存及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)切除更有優(yōu)勢(shì)［4］。眾多學(xué)者認(rèn)為，在小肝癌治療上，RFA取得和肝切除同樣的效果［5～7］。RFA 治療直徑 ＜3.0 cm 小肝癌完全消融率可達(dá)93% ～100%，3～5 cm腫瘤完全消融率71% ～95%［8］。國內(nèi)西南醫(yī)院用 RFA治療776例肝細(xì)胞癌，無死亡，其中單個(gè)結(jié)節(jié)性小肝癌(直徑＜3.0 cm)治療后的5年生存率達(dá)51.8%，相當(dāng)于手術(shù)切除的優(yōu)良效果［3］。對(duì)于小肝癌而言，當(dāng)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)［單發(fā)腫瘤＜5 cm，或＜3個(gè)腫瘤(每個(gè)腫瘤＜3 cm)，無血管侵犯］，肝切除原位肝移植術(shù)能得到最好的結(jié)果已成共識(shí)。然而在供肝短缺的今天，在等待肝移植中施行過渡性的RFA治療，亦是可供選擇的方法之一。

3 肝移植

目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌病人比例高達(dá)40%［2］。在我國有80%以上的病例發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，有相當(dāng)一部分患者由于肝儲(chǔ)備功能不佳而不能耐受手術(shù)，同時(shí)肝癌具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)快以及多中心生長的生物學(xué)特點(diǎn)，亦制約了手術(shù)切除治療小肝癌的地位［2，7］。與之相比，肝移植不僅去除腫瘤，同時(shí)也切除了硬化的肝臟，從而消滅了腫瘤生長的土壤，解決了肝癌多中心生長的問題。但由于供肝的短缺及昂貴的費(fèi)用，目前肝移植僅對(duì)部分不適合手術(shù)切除的小肝癌較為合適;或在肝功能代償期，小肝癌先行肝切除，當(dāng)肝功能失代償或癌復(fù)發(fā)時(shí)，再行“挽救”移植，也是較好的策略?；铙w肝移植的出現(xiàn)緩解了供肝短缺，使部分肝癌病人能及時(shí)獲得供肝，尤其對(duì)小肝癌的肝移植具有特殊意義。對(duì)小肝癌患者肝移植與肝切除的選擇:如不伴肝硬化，應(yīng)首選肝切除;如合并肝硬化、肝功能失代償，且符合移植條件，首選肝移植。

根據(jù)以上情況，對(duì)小肝癌患者究竟如何選擇肝切除、局部消融和肝移植呢?筆者認(rèn)為:在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和一般情況，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。黃志強(qiáng)院士［3］指出:當(dāng)前對(duì)3～5 cm大小肝癌的治療已趨多樣化，傳統(tǒng)外科手術(shù)只是可供選擇的方法之一。一般來說，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的小肝癌伴有肝硬化、門靜脈高壓，肝移植可達(dá)到最佳的雙重效果;肝功能代償良好者，在目前條件下，肝切除治療仍然是最合適的選擇;肝切除后復(fù)發(fā)者，仍有可以行肝移植的機(jī)會(huì);消融、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞原用于不能切除的肝癌，但消融可能接近切除的效果，使其擴(kuò)大成為首選的治療可能;至于消融用于等待肝移植時(shí)的過渡，有待確定。至于技術(shù)層面，根據(jù)小肝癌在肝內(nèi)的位置，黃志強(qiáng)院士提出“三分天下”的觀點(diǎn):小肝癌位于肝中央?yún)^(qū)，手術(shù)切除;位于中間區(qū)，介入消融;位于周圍區(qū)，微創(chuàng)切除。他還指出，當(dāng)今無論是手術(shù)切除或原位消融方法治療肝細(xì)胞癌，均有較高的復(fù)發(fā)率，所以成為世紀(jì)性難題;一般來說，在2年以內(nèi)復(fù)發(fā)者可能與腫瘤的特點(diǎn)有關(guān)，而2年以上晚期復(fù)發(fā)者，則與肝硬化有

關(guān)。手術(shù)前高血AFP水平、腫瘤的微血管侵犯、非根治性切除，常是小肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前肝癌的治療重點(diǎn)在于預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需要從技術(shù)上“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”，在生物學(xué)上改變“種子”和“土壤”。筆者非常贊同上述觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為:三種治療手段(手術(shù)、消融、肝移植)均可獲得一定的療效。其中，RFA是＜3 cm腫瘤的一線治療;手術(shù)是較大腫瘤的最有效治療方法，適用于多數(shù)人群，復(fù)發(fā)后可行肝移植，有一定的優(yōu)勢(shì);而肝移植是肝硬化進(jìn)展或腫瘤病灶多發(fā)者的最佳治療選擇。此外，小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好;早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。因此，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療［9］。目前，需要在多學(xué)科參與的基礎(chǔ)上，在非手術(shù)－手術(shù)治療、肝移植－切除治療、局部消融－手術(shù)切除、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)措施及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后治療等方面建立規(guī)范治療路徑，使小肝癌的治療遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化并且個(gè)體化，避免不恰當(dāng)或過度治療。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.肝細(xì)胞肝癌外科治療方法的選擇(2008年修訂，第三版).中華外科雜志，2009，47(3):222－224.

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3 黃志強(qiáng).肝切除與肝癌治療:小肝癌，傳統(tǒng)外科過時(shí)了嗎?外科醫(yī)生的觀點(diǎn).腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):801－803.

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(責(zé)任編輯:王惠群)

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