肝性脊髓病臨床分析(附7例報(bào)告)

李迎光 吳作艷

肝性脊髓病(Hepatic myelopathy，HM)是各種肝病晚期發(fā)生的脊髓損害，主要表現(xiàn)為雙下肢緩慢進(jìn)行性痙攣性癱瘓，一般不伴感覺(jué)障礙和肌萎縮。多發(fā)生于門腔靜脈分流術(shù)和自發(fā)門體靜脈分流后［1］。Leight和Card最早于1994年首先報(bào)道肝性脊髓病［2］。為進(jìn)一步了解該病特點(diǎn)，現(xiàn)將我院10余年來(lái)收治的7例肝性脊髓病報(bào)告并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患者均為男性，41～56歲，肝硬化病程2～11年，其中乙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化4例。肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成者6例，門-腔靜脈分流術(shù)后1例。6例有肝性腦病史。有上消化道出血史者4例，腹水6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例均為隱匿起病，5例分別于肝性腦病后18 d、6個(gè)月、8個(gè)月、1年、2年出現(xiàn)脊髓癥狀。1例脊髓癥狀出現(xiàn)于腦病前。1例無(wú)肝性腦病。7例除有肝硬化的臨床體征外，均出現(xiàn)不同程度痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力、僵硬、行走困難，雙下肢肌力降低(0-IV級(jí))，雙下肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，所有患者雙下肢深淺感覺(jué)正常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例均有不同程度的三系減少及肝功能異常:ALT 52～304 IU/L，AST 45～180 IU/L，GGT 50～502 IU/L，ALP 100～248 IU/L，TBIL 24～409 μmol/L，DBIL 14～241 μmol/L，ALB 18～34.2 g/L，A/G 0.92～1.2，3 例膽堿酯酶994～2415 U/L。6例血氨有不同程度的升高62～204 μmol/L。7例均有不同程度的血脂降低、凝血機(jī)能障礙。1例行腦脊液檢查正常。腦電圖4例正常，1例輕度異常(以低波幅慢節(jié)律為主)。頭CT檢查6例未見異常，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血。脊髓MRI檢查4例未見異常，余未做。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均給予低蛋白飲食、保肝、補(bǔ)充B族維生素、降血氨、降門脈壓、利尿等治療，部分患者配合針灸、理療、按摩。經(jīng)上述治療后，所有患者肝功能均有不同程度的改善，肌力均呈進(jìn)行性降低。2例死于食管胃底靜脈曲張破裂大出血，1例死于肝昏迷，1例死于肺部感染。

2 討論

2.1 病因及病理 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝性脊髓病是一種不可逆的病理過(guò)程。其典型病理變化為頸段以下脊髓側(cè)索對(duì)稱性脫髓鞘病變，以皮質(zhì)脊髓束為著，由頸膨大向尾端逐漸加重，以脊髓胸腰段明顯［3］。

該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，分述如下:①神經(jīng)毒性物質(zhì)作用:門體分流使腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進(jìn)入體循環(huán)，肝功能不全使得肝臟對(duì)毒性代謝物質(zhì)滅活作用減低，毒性物質(zhì)在體內(nèi)聚積，作用于脊髓神經(jīng)而發(fā)生HM。毒性物質(zhì)主要為血氨，其次為尿素、硫醇等含氮分解物［4］。②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏:由于門體分流及肝功能不全造成的吸收及合成功能降低，使體內(nèi)對(duì)脊髓有保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)作用的物質(zhì)，如B族維生素、磷脂等減少，引起脊髓神經(jīng)的損害［5］。神經(jīng)毒性物質(zhì)增多及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏均可干擾神經(jīng)纖維和髓鞘的營(yíng)養(yǎng)代謝，使脊髓側(cè)索得不到充分的營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生變性和脫髓鞘病變。③免疫因素:尸檢病理學(xué)研究證實(shí):脊髓病變是由于兩方面原因，病毒感染、病毒高度免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管炎，或兩者均存在。而HM大多數(shù)為乙肝或丙肝病毒感染后肝硬化，故有人提出免疫因子造成脊髓病變的學(xué)說(shuō)［6］。

2.2 臨床表現(xiàn) 本病特點(diǎn)為逐漸加重的、持久的痙攣性截癱，以雙下肢為重。雙下肢肌張力增強(qiáng)，呈強(qiáng)直性，肌力下降，腱反射亢進(jìn)，Babinski's征陽(yáng)性。肢體癥狀一般雙側(cè)對(duì)稱存在，近端較遠(yuǎn)端明顯，一般無(wú)感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙及肌萎縮。

肝性脊髓病的臨床分為4期:①神經(jīng)癥狀前期:主要為肝病表現(xiàn)。②亞臨床期:即亞臨床肝性腦病期，無(wú)明顯肝性腦病癥狀，但數(shù)字連接試驗(yàn)、視覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果陽(yáng)性。③肝性腦病期:可反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肝性腦病癥狀。④脊髓病期:緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓癥狀［3，7］。部分患者僅出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前期和脊髓病期。

2.3 診斷 本病目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)如下:①有急、慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病史。②有門體靜脈分流(手術(shù)或自然分流)。③有起病隱襲，發(fā)展緩慢，進(jìn)行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，椎體束征陽(yáng)性，一般無(wú)肌萎縮、感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙。④腦脊液正常，肌電圖呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，脊髓MRI正常或頸胸髓的T2W2像異常。⑤排除其他原因所致的脊髓病變［3，4，6］。

2.4 治療及預(yù)后 目前尚無(wú)特效方法，需綜合治療。①病因治療:治療原發(fā)肝病。②肝性腦病治療:限制蛋白的攝入、減少腸道氨的吸收、降血氨等。③脊髓病治療:予維生素B、C促進(jìn)神經(jīng)再生，輔酶A、ATP、肌苷、前列腺素、復(fù)方丹參促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。④中醫(yī)藥治療:以補(bǔ)益肝腎為主。針灸在HM治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有待于總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)［8］。⑤手術(shù)治療:Roberto［9］、Weissenborn 等［10］、王順祥等［11］報(bào)告 5 例肝移植后，脊髓病癥狀均有明顯改善，表明肝移植對(duì)該病有一定療效。

本病預(yù)后不良，脊髓損害為不可逆性，痙攣性截癱往往呈進(jìn)行性加重。死亡原因主要為肝功能衰竭及其他并發(fā)癥。

［1］沈毅，陳京龍.肝性脊髓病4例臨床分析.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2008，2(3):199-201.

［2］Leigh AD，Card WI.Hepato-lenticular degeneration:A case associate with postero-lateal column degeneration.Neuropath Exp Neurol，1949，8:338-346.

［3］鞏維進(jìn)，王穎，張敬治.肝性脊髓病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(4):24-27.

［4］拱忠影.肝性脊髓病研究進(jìn)展.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):876-877.

［5］王華，汪濤，劉煉煉.肝性脊髓病的研究進(jìn)展.西南軍醫(yī)，2009，11(6):1133-1134.

［6］王洪波，劉振文.肝性脊髓病研究新進(jìn)展.實(shí)用肝病雜志，2009，12(5):393-396.

［7］周小平，席亞莉，韓梅英.肝性脊髓病23例臨床分析.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008，18(6):377-378.

［8］王慰，任桂芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝性脊髓病19例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(13):1629-1630.

［9］Roberto T.Improvement of hepatic myelopathy after liver transplantation.N Engl Med，1999，304(10):1517.

［10］Weissenborn K，Tietge UJ，Bokemeyer M，et al.Liver transplantation improves hepatic myelopathy:evidence by three cases.Gastroenterology，2003，124(2):346-351.

［11］王順祥，喬永新.肝移植治療肝性脊髓病1例的長(zhǎng)期療效.中華肝病雜志，2009，17(2):149.