分層吻合在食管胃頸部吻合中的應(yīng)用

楊震

食管胃頸部吻合口瘺是食管癌手術(shù)常見的并發(fā)癥［1］。2008年9月至2011年10月，我們采用食管胃分層吻合術(shù)共行食管癌切除、食管胃頸部吻合42例，有效地防止了吻合口瘺的發(fā)生，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

性別:男性30例，女性12例;年齡:50～60歲29例，60～70歲11例，70～80歲2例;病變特點:本組42例均為食管癌，其中胸中上段癌11例，胸中下段癌31例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用左第6肋間后外側(cè)切口及頸部切口手術(shù)。食管及胃的游離同常規(guī)手術(shù)。于胃的最頂點縫兩針做標(biāo)志牽引線，在頸部切口拉出食管，用上述標(biāo)志線牽引上提胃沿食管床過主動脈弓，并繼續(xù)上提，至頸部切口拉出，用三葉鉗將食管及牽引線間的胃固定。在頸部電刀切斷食管肌層，保留食管黏膜約0.5 cm后移去食管標(biāo)本，酒精消毒食管殘端，剪去部分胃壁漿肌層直至黏膜，寬度與食管直徑基本相一致，將食管后壁肌層直接與胃后壁漿肌層用4-0絲線間斷縫合5～6針，電刀直接切開胃黏膜，酒精消毒后用4-0可吸收縫線于后壁位置將胃黏膜與食管黏膜做連續(xù)縫合半周后打結(jié)。松開三葉鉗，由牽引線牽拉、固定吻合口處胃壁，將胃管、營養(yǎng)管置入胃腔后再用4-0可吸收線將剩余的前壁胃黏膜及食管黏膜連續(xù)縫合，最后用4-0絲線將胃前壁與食管前壁肌層間斷縫合。將上提至頸部胃的漿肌層與周圍結(jié)締組織縫合3針，用以固定胃，減輕吻合口張力，并與胸腔隔離。手術(shù)方法簡便，吻合清晰。

3 結(jié)果

本組42例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的5例，胸腔積液的3例，頸部切口感染的1例，胸部切口感染的2例，經(jīng)治療后均痊愈，無吻合口瘺的發(fā)生，無術(shù)后死亡的發(fā)生。術(shù)后復(fù)查，出現(xiàn)吻合口狹窄的1例，無明顯胃食管的返流情況。

4 討論

目前國內(nèi)外常用的食管胃吻合方法有:食管胃端端吻合術(shù)、套入式端側(cè)吻合術(shù)、胃腔內(nèi)食管吻合術(shù)、用吻合器吻合術(shù)、食管胃分層吻合術(shù)，隧道式吻合術(shù)、半隧道式吻合術(shù)等，在食管胃的頸部吻合當(dāng)中，我們多采用食管胃的端側(cè)吻合。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［2，3］，適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，對胸下段以上的病變均采用頸部吻合以擴(kuò)大食管的切除長度，重視術(shù)中各組淋巴結(jié)的清掃，重視手術(shù)前后的綜合治療，可以提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。另外，頸部吻合較胸內(nèi)吻合安全，一旦發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)局部引流也可治愈，降低了漏入胸腔的死亡率，所以我們在臨床工作中也采用了頸部吻合的方式。

本組42例患者，無吻合口瘺的發(fā)生。讓作者體會到，分層吻合的方式在頸部吻合中具有手術(shù)操作簡便，吻合清晰的特點，確能減少吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管返流的作用。因采用分層吻合的方法，使食管黏膜與胃黏膜的對合更加確切，能更加有效地防止吻合口瘺的發(fā)生，將吻合口包繞在胃壁漿肌層下，一方面保護(hù)吻合口，增強(qiáng)吻合處的強(qiáng)度;另一方面，胃壁漿肌層固定于食管上，減小由于胃下垂等因素對吻合口的張力，明顯提高手術(shù)的治愈率，減低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

［1］馮先富.食管床全胃移植頸部吻合術(shù)體會(附536例報告).中華外科雜志，1989，27(1):34.

［2］李本田，仲紅旗，王浩.食管癌術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的臨床分析.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(9):795-796.

［3］王國清，宋金祥，焦廣根.食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口重度瘢痕狹窄的外科治療.中華外科雜志，2005，43(14):905-908.