經鼻空腸管腸內營養在急性胰腺炎治療中的作用

胡紹君 謝龍 屈小平

重癥急性胰腺炎臨床少見，約占10%～15%，但由于其并發癥多見，病死率可高達20%～30%［1］。輕型胰腺炎一般無須行腸內營養支持，然而有些急性胰腺炎患者經系統內科治療后，癥狀緩解，淀粉酶等恢復正常，但開始進食后，癥狀有不同程度反復，淀粉酶可再次升高;或癥狀緩解，但淀粉酶持續不降。2008年1月至2011年l0月問，我科先后收治了48例此類患者，采用螺旋型鼻腸管腸內營養支持治療取得了好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中男28例，女20例，年齡25～64歲，平均42.6歲其中膽源性胰腺炎22例，暴飲暴食胰腺炎10例，其他l6例。所有患者按HANSON標準，RANSON＞3分，符合急性重癥胰腺炎的診斷。隨機分為對照組和觀察組，每組各24例，兩組在性別、年齡、疾病程度、臨床用藥等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療措施常規治療紐按《指南》制訂的要求進行，主要包括抑制胰腺外分泌、應用胰酶抑制劑、預防性應用抗生素、糾正水、電解質紊亂、中醫中藥及腸外營養支持對癥治療等。EN組除常規治療以外，在患者起病后4～12 d，平均7.5 d，采用常規置入法留置螺旋式鼻空腸喂養管，并經x線攝片證實喂養管末端位于Treitz韌帶以下者，即開始行EN治療。EN制劑選用腸內營養混懸液(SP)。用泵緩慢勻速輸注。根據患者的耐受情況，開始以30～50 ml/h的速度逐漸增至100～150 ml/h，總量由開始的500 ml/d于2～3 d內逐步增加到1500～ 2000 ml/d。

1.3 觀察指標 于入院時及入院3周后行急性生理功能和慢性健康狀況II(ac.ute physiology and chronic health evaluationII，APACHEII)評分、CT評分及血清清蛋白檢查，感染發生率、病死率、CRP平均恢復時間及平均住院天數。

2 結果

EN組患者于起病后平均7.5 d開始實施EN，皆能良好耐受，無死亡患者:常規組24例中1例死于MODS。治療前后APACHEII評分變化、CT評分變化、血清清蛋白升高程度EN組顯著大于常規治療組(P＜0.05)。EN組較常規治療組能縮短CRP恢復時間、住院時間，差異有顯著性;另外，EN組能降低感染發生率及病死率，但差異無顯著性。

3 討論

近年來，SAP治療強調以非手術為主的綜合治療原則，主要包括禁食，胃腸減壓，抑制胃液和胰液分泌，鎮痛解痙，糾正水、電解質及酸堿平衡失調以維持內環境穩定，防治感染，以及營養支持和內鏡治療等［2］。營養支持是其重要治療手段之一，營養支持包括TPN和EN支持。TPN支持在SAP中的作用已得普遍認可，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養素、熱量和氮源，維持營養狀態，對胰腺外分泌幾乎無刺激作用，能實現胰腺“休息”的目的。但長期TPN時由于長期禁食，腸黏膜缺乏食物刺激，缺少營養，黏膜萎縮_3，腸屏障功能受到損害，腸細菌易位，使腸源性感染的發生率增加。

腸內營養有以下優點:腸內營養不僅耐受性好，且維持了免疫反應性和腸道完整性，維持了腸黏膜的屏障功能，減少了細菌和外毒素易位。EN可逆轉TPN所致的免疫抑制，可刺激胃腸道，激活腸道神經內分泌免疫軸，有助于維持腸道免疫功能［3］。對于老年人可減少過度輸液誘發心功能不全的機會。正常情況下，食物經胃和十二指腸可誘發胃液和十二指腸液分泌增加，胰腺外分泌也增加，并增加蛋白和碳酸氫鹽的含量。本研究是在Trize韌帶遠端使用腸內營養，因為此處位于十二指腸第三段膽囊收縮素(CCK)的細胞區域以下，從而避免刺激CCK分泌而導致病情惡化;空腸營養并不影響胰腺內分泌功能和蛋白質及碳酸氫鹽的分泌，并且可使胰腺得到休息，我們在治療中也證實了這一點。

［1］蔡元坤.腸內營養與急性胰腺炎.國外醫學·外科學分冊，2002，29:147.

［2］王興鵬，許國銘，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南(草案). 中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

［3］王興鵬，吳愷，王冰嫻，等.谷氨酰胺對急性壞死型胰腺炎大鼠腸道衰竭的治療作用.中華內科雜志，2001，40(11):815-818.