低位直腸癌全系膜切除術后吻合口瘺的防治體會

蔡建圃

直腸癌全系膜切除術(TME)是目前治療低位直腸癌的金標準［1］，它有效降低了局部復發率，提高了保肛率及術后5年生存率。但術后吻合口瘺的發生明顯增加［2］。預防和治療術后并發癥是外科醫生面臨的一個難題，本文對我院56例低位直腸癌行TME手術的病例進行回顧分析，以探討預防和減少低位直腸癌全系摸切除術后吻合口瘺的有效手段及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男36例，女20例;年齡38～82歲，平均58歲，腫瘤與肛緣距離均在5～7 cm之間，吻合口距肛緣＞5 cm，術前經直腸鏡活檢證實為直腸癌。按Dukes分期:A期18例，B期24例，D期4例;腫瘤組織學分型:高分化腺癌29例，中分化腺癌20例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例。術后病理診斷上下切緣均未見腫瘤細胞殘留。

1.2 手術方法 術前檢查心、肺、腎及凝血功能等，糾正貧血及低蛋白血癥，治療高血壓、糖尿病等疾病，充分腸道準備。按TME原則完全游離直腸，在腫瘤下方2～3 cm或更遠處橫斷直腸，移去標本后盆腔側面用0.9%氯化鈉溶液和替硝唑沖洗。徹底止血后，直腸殘端使用閉合器閉合，采用雙吻合器將近端乙狀結腸與遠端直腸端端吻合。所有患者均一次吻合成功，術中均常規仔細檢查吻合口是否可靠，盆腔內放置雙腔管從腹膜外引出，持續適當負壓吸引7～10 d。術后常規營養支持治療，應用抗生素5～7 d。待腸道功能恢復后拔除胃管開始進食，飲食從全流質逐步過渡到半流質。術后2～3 d開始每日擴肛治療，防止吻合口狹窄。

2 結果

本組發生吻合口瘺4例，發生率7.1%。發生時間為術后7～10 d者3例，術后14 d者1例。平均引流量為60～100 ml，漏出物多為黃色渾濁液伴糞渣，患者仍可進食。4例均延長住院時間7～10 d，病情穩定后帶管出院，門診換藥治療，引流減少后逐日退管至痊愈后拔管。引流最短時間為瘺發生后7 d，最長為28 d，未發生彌漫性腹膜炎或進行結腸造口術。經術后規范化療及對癥治療，隨訪1～2年有5例出現遠處轉移，無出現1例局部復發者。

3 討論

3.1 吻合口瘺的原因及預防

3.1.1 吻合口有張力 由于前切除需切除部分乙狀結腸，但乙狀結腸長短有別，當癌腫近端切除過多，致吻合時吻合口有張力，而影響吻合口血運致吻合口破裂，若術中發現吻合口有張力，則需解剖游離降結腸甚至結腸脾曲直至吻合口張力消失為妥。

3.1.2 吻合口血運供應不良 由于前切除需切斷腸系膜下動脈，若大腸邊緣血管弓側支循環不佳，則可能導致血供障礙，影響愈合，導致吻合口破裂。另一方面TME手術因遠側腸系膜切除過多而發生血運障礙。結扎時先用腸鉗控制腸系膜下動脈血流，判斷腸系膜附近小動脈有無搏動再做決定［3］。

3.1.3 吻合口癌腫殘留或近端結腸充血水腫 尤其是術前存在腸梗阻時，腸壁擴張水腫，實行斷端吻合時也會影響吻合口愈合。

3.1.4 吻合器使用不當或縫合不牢固 本組病例均采用雙吻合器吻合，應選擇合適口徑吻合器，吻合過程中盡可能快速擊發，縮短局部缺血時間，緩慢旋轉退出，防止撕裂吻合口，吻合后常規檢查吻合狀況，術中采用注氣試驗或用美藍法進行直腸吻合口的檢查。在直腸內充氣，盆腔注水，如有氣泡冒出則提示為吻合口瘺，或從肛門向腸腔內注入美藍，在盆腔內發現吻合口周圍有藍色物質沾染也提示為吻合口瘺，應加強縫合或行近端結腸造口［4］。

3.1.5 術前腸道準備不充分 術前腸道準備時間過短，瀉藥或腸道應用抗生素量不足，導致腸腔內糞便殘留或細菌數量過多，腸道清潔不徹底，吻合口感染而形成瘺，所以在腸道準備不充分的情況下，需加做橫結腸雙腔造瘺轉流糞便，待吻合口愈合后再關閉造瘺口。

3.1.6 引流管放置位置不妥 引流管管端放置位置過高，導致引流不徹底，引流管低于吻合口時術后負壓吸引吻合口，影響愈合而形成瘺。

3.1.7 患者自身因素 如:高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、肝硬化等都會影響吻合口愈合，術前應糾正貧血及低蛋白血癥，積極治療基礎病，并給予必要的營養支持及抗生素預防感染。

3.2 吻合口瘺的處理 術后吻合口漏確診后，應立即讓患者暫停進食，加強營養，全身支持治療。局部進行沖洗或徹底引流是治療吻合口瘺的關鍵。目的是不使腸內漏出物積聚，減少對周圍組織的刺激，減輕周圍組織水腫滲出，控制感染發生。患者應保持半臥位，采用一進一出方式沖洗，沖洗液先以0.9%氯化鈉溶液沖洗，再用甲硝唑或替硝溶液加慶大霉素注射液沖洗，沖洗時壓力適度不要用力過大。待腸功能恢復后，可進流質少渣飲食，促進腸黏膜恢復，防止細菌移位。同時可口服腸道收斂劑促使大便逐漸成形，必要時使用生長抑素，以減少消化液分泌達到功能性分流。根據細菌培養結果合理選擇有效抗生素尤為重要，應用時間一般為一周左右，通過上述處理一般2周左右瘺口可愈合。

［1］雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴大根治術在低位直腸癌中的應用.局解手術學雜志，2004，13(4):225-227.

［2］周總光.低位直腸癌微創化保肛重建術中的若干問題.中華醫學網雜志，2004，4(4):1-3.

［3］黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學.人民軍醫出版社，2005:486-494.

［4］湯驥驁，吳君正，將紅艷，等.直腸癌全系膜切除術后吻合口瘺的原因、治療和預防.中華現代外科學雜志，2005，22(2):216.