循證藥學對腫瘤臨床藥學工作的指導意義

劉爽，吳東媛，徐建華，董梅（哈爾濱醫科大學附屬第三醫院藥學部，哈爾濱150086）

循證藥學對腫瘤臨床藥學工作的指導意義

劉爽＊，吳東媛，徐建華，董梅#（哈爾濱醫科大學附屬第三醫院藥學部，哈爾濱150086）

目的：提出循證藥學的定義、內容以及在臨床藥物治療決策中的應用原則，促進臨床安全、有效地用藥。方法：通過查閱相關文獻并結合腫瘤臨床藥學實踐，從搜集藥學情報、藥物應用評價、促進合理用藥等方面，闡述循證藥學原理和方法在腫瘤臨床藥學工作中的意義及應用。結果與結論：循證藥學有助于腫瘤專業臨床藥師準確地搜集藥學情報和正確地評價藥物有效性、安全性、經濟性，促進腫瘤患者個體化治療。

循證藥學；臨床用藥；腫瘤

循證醫學（Evidence-based medicine）的概念產生于20世紀70年代末，要求醫師在醫治患者時必須謹慎、明確、明智地應用當前的最佳證據，進行綜合判斷和分析后對患者作出合理的醫療決策。只有采取這樣的醫療措施，才能在客觀、科學的基礎上將醫師的臨床經驗、專業技能與患者的自身價值相結合[1]。隨著循證原則和方法的不斷發展和深入應用，循證理論對醫學相關領域也產生了極大影響。目前已派生出很多與循證醫學相關的學科，如循證臨床醫學、循證公共衛生學、循證藥學等，指導醫藥工作者進行臨床實踐和科學研究[2]。循證藥學（Evidence-based pharmacy）以循證醫學為理論基礎，是循證醫學在藥學領域的延伸，是藥學發展史上的里程碑，對藥學的科研與臨床實踐等都發揮著重要作用。本文擬重點闡述循證藥學對腫瘤臨床藥學工作的指導意義。

1 什么是循證藥學

循證藥學的產生可以歸結為循證醫學和臨床藥學的不斷發展，很多國家都對循證藥學方法進行了廣泛應用[3]。目前，我國循證藥學的發展還剛剛起步，因此指導臨床藥師將循證藥學的原則與方法應用到腫瘤臨床藥學實踐中是非常必要和有意義的。

1.1 循證藥學的概念

循證藥學意為以證據為基礎的藥學，核心就是在藥學研究和實踐的過程中對尋找和發現的證據進行分析和運用，從而對患者用藥作出科學、合理的決策[4]。臨床藥師在藥學工作中應通過系統的查閱文獻，獲得藥物療效、安全性、經濟學等方面的研究資料，根據證據制訂合理用藥方案。這一系列的臨床藥物治療決策的方法與過程就可稱之為循證藥學[5]。

1.2 循證藥學的內容

當前，循證藥學的內容主要包括以下幾個方面：（1）收集、整理藥學資料和提供咨詢；（2）關注臨床用藥，協助醫師選擇最適宜的治療藥物，制訂科學、合理的用藥方案；（3）臨床常用藥物的選擇與新藥配備；（4）藥品再評價體系的建立等。通過循證實踐這一思想方法，可以為醫藥工作者提供具體的技術手段，采用最佳的證據來制訂臨床決策，以減少其他無效的、不恰當的實踐活動。

2 臨床藥學在醫療實踐中的作用

2011年，衛生部頒布的《醫療機構藥事管理規定》第3章第19條提出：“醫療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，指導患者安全用藥”[6]。這說明我國的醫院藥學事業正在從以調配為主的傳統階段向關注患者合理用藥的臨床藥學階段發展。臨床藥師深入到臨床一線，協助醫師選擇治療藥物，制訂個體化給藥方案，參加危重患者的救治，關注藥物相互作用與不良反應，對患者進行用藥教育及出院用藥指導[7]。臨床藥學和藥學服務是現代醫院藥學的發展方向，臨床藥師的出現和發展是社會發展與醫學進步的必然。

3 循證藥學在腫瘤臨床藥學工作中的意義及應用

腫瘤是目前威脅人類健康最大的敵人，隨著人類科學技術的發展，越來越多的抗腫瘤方法及抗腫瘤藥被發現。然而，大多數化療藥物的作用機制是抑制或殺死機體的細胞，除腫瘤細胞外，還損傷了正常細胞，在治病的同時也會對人體組織器官及正常機能造成破壞和影響。因此，在患者化療過程中臨床上經常會產生一定的不良反應，多表現為惡心嘔吐、精神恍惚、食欲下降、免疫力下降等臨床癥狀，嚴重的會使化療中斷，導致化療失敗[8]。因此，作為腫瘤專業臨床藥師，在腫瘤患者的治療過程中不僅要幫助醫師選擇最適宜的抗腫瘤藥，制訂個體化用藥方案；同時，還要協助醫護人員對用藥細節進行關注，對常見不良反應采取有針對性的預防措施，力求最大限度地提高藥物的治療水平，實現藥物的最合理化應用。臨床藥師規范腫瘤患者的臨床用藥和立足于最新藥學研究去開發新的用藥方案，都需要認真借鑒循證藥學理論。

3.1 增強臨床藥師的證據意識，為臨床提供豐富的腫瘤藥學情報資料

惡性腫瘤是當前危害人類健康的主要疾病之一，其發病率有逐漸增加的趨勢，目前在疾病致死的原因中已居第1或第2位[9]。新的抗腫瘤藥及抗腫瘤輔助用藥層出不窮，新的腫瘤診療觀念與醫療技術也在不斷更新，而臨床醫護人員在用藥過程中往往不能及時、全面地掌握相應信息。因此，循證藥學要求腫瘤專業臨床藥師要充分利用藥學專業知識，廣泛搜集相關文獻與資料，正確地使用評價指南，及時、高效地收集、整理藥學資料，掌握腫瘤醫藥學技術的最新動態，了解藥物新品種、新劑型、新適應證及不良反應，從而保障腫瘤患者治療方案的順利實施，實現個體化合理用藥。

作為一名合格的臨床藥師，在臨床工作中最重要的內容就是要依據循證藥學的原則，熟練使用循證藥學的方法，在當前泛如煙海的訊息中去偽存真，搜集和利用有效的資料與數據，使用正確的評價方法[10]。

目前，在世界上醫藥領域Micromedex、Medline、Embase等循證文獻數據庫被廣泛地用于醫藥信息的檢索。同時，也可以通過各個國家不良反應監測中心的數據庫及PubMed網站對某些藥品的評價進行搜集。例如，臨床藥師要為臨床提供某種抗腫瘤藥的資料，應進行以下的工作內容：首先要檢索和收集循證藥學資料，一般在文獻數據庫中輸入關鍵詞檢索，查詢該抗腫瘤藥品的臨床對照試驗結果、療效學研究、安全性研究、經濟學研究等有關藥品信息的文獻報道；其次，對于檢索出的大量文獻資料，臨床藥師要選擇將符合循證藥學要求的文獻數據分析整理，加以使用。在以上工作中腫瘤專業臨床藥師發揮了獨到的專業背景和專業學識的作用[11]。

3.2 增強臨床藥師的效價意識，用循證藥學的方法評價抗腫瘤藥的有效性、安全性及經濟性

應用循證藥物評價結果包括評價藥物的有效性和經濟性，干預不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應及安全性；解決臨床用藥相關問題。

現代醫學界對于無法手術的腫瘤患者，采取抗腫瘤藥治療即化療已成為最有效的治療手段。近年來，隨著化療與化療藥物的快速發展，抗腫瘤藥的療效與安全性越來越受到重視。利用循證藥學的分級和評價體系，可以尋找到抗腫瘤藥有效性及安全性的研究證據。循證藥學的療效評價系統重點關注藥物的療效指標和患者的生存質量，其核心價值符合當今醫學界的人文精神和最終目標。腫瘤專業臨床藥師在評價腫瘤患者所用藥物的臨床療效和安全性時，可按照循證的原則與方法，使用回顧性調查研究、薈萃分析、臨床驗證、前瞻性臨床試驗等，從而獲得抗腫瘤藥有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等多項系統評價資料，得出高效的統計結果[12]。

在關注藥品安全性與有效性的同時，循證藥學還兼顧藥物經濟學與療效間的權衡?？鼓[瘤藥有其獨特的作用機制，研制開發抗腫瘤新藥需要投入大量的資金；腫瘤患者的劇增使得抗腫瘤植物藥資源急劇減少；腫瘤患者往往需要多療程多周期化療。以上原因導致抗腫瘤藥價格昂貴、系統醫療費用很高，因此，腫瘤專業臨床藥師更應具備高度的責任心，在抗腫瘤藥的治療效果和藥物費用間選取最佳的平衡點，通過成本-效果證據使用藥物經濟學方法制訂出最合理的治療方案，使患者得到最佳的治療效果和最小的經濟負擔。

張述耀等[13]將120例使用長春瑞濱聯合順鉑（NP）方案化療的非小細胞肺癌（NSCLC）患者分為2組進行比較，結果表明國產酒石酸長春瑞濱（蓋諾）與進口重酒石酸長春瑞濱（諾維本）聯合順鉑在治療NSCLC的療效及毒副反應方面均無顯著差異，但蓋諾的價格低，更適合我國國情，以藥物經濟學成本-效果分析法及發展我國醫藥事業考慮，建議使用蓋諾。

3.3 增強臨床藥師的合理用藥意識，為腫瘤患者設計合理的個體化給藥方案

腫瘤患者是一類特殊的患者，其治療有一定的特殊性。腫瘤專業臨床藥師只有從每位腫瘤患者的個體入手，分析其個體特性，參照循證藥學證據，有針對性地“量體裁衣”，選擇最適宜的藥物，才是腫瘤治療的有效途徑，這也正是循證藥學的精髓所在。

目前，藥物基因組學和靶向治療的發展還不可能對每例患者百分之百有效，也不會百分之百有效。因此，我們只能根據循證醫學數據，選擇患者獲益較大、療效較好或毒副作用較低的治療手段。例如，在比較各種治療NSCLC一線方案的療效的薈萃分析中有13個隨機試驗（其中12個＞150例），其中4個為卡鉑+吉西他濱，6個為順鉑+吉西他濱，3個為順鉑+多西他賽，5個為順鉑+長春瑞濱。分析結果表明，各方案中位生存時間和1年生存率無顯著差異，但是每種方案的毒副作用有所不同，我們應根據患者的具體情況選擇個體化的治療方案。如果患者血小板較低，應避免使用順鉑+吉西他濱方案；當患者同時伴有糖尿病時，則避免選用含有紫杉類藥的化療方案[14]。

臨床藥師對腫瘤患者進行藥物監測時，應依據患者的當前病情，如實驗室檢查結果、影像學診斷變化情況，以及病情發展、病理檢驗結果、癥狀體征變化等綜合分析，調整給藥方案，做到用藥個體化，減少不良反應的發生。例如：某患者，女性，49歲，間斷性右胸痛近9月，行CT引導下穿刺取病理示：右肺下葉：細支氣管肺泡癌。入院后診斷為右肺下葉周圍型癌（支氣管肺泡癌）T4N0M0Ⅲa期（國際通用的TNM腫瘤分期方法），右肺上中葉多發結節。開始行紫杉醇+順鉑（TP）方案第1周期化療，化療順利結束，胸痛緩解，但出院后患者惡心嘔吐嚴重，無法進食。因此，臨床藥師建議將順鉑改為卡鉑，第2周期行紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療，化療順利結束，惡心嘔吐癥狀較輕。

又如，腫瘤患者免疫力較低，患肺炎者很多。此時臨床藥師不能單純根據美國國家綜合癌癥網絡指南（NCCN）制訂用藥方案，還應結合患者的臨床特點對肺炎進行特異性判斷，從而選擇適宜的抗菌藥物。例如，根據典型癥狀和細菌培養來判斷患者所患是鏈球菌肺炎還是非典型病原體肺炎，還可根據痰的顏色和味道判斷是否合并厭氧菌感染?；颊呤欠窈喜⒒A疾病如高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），是否有肝、腎功能損害，是否存在體液和離子代謝紊亂等，這些因素都會使臨床用藥產生差異。只有充分了解患者的發病情況、掌握患者病情變化及身體狀態等，才能選擇出最適宜、最合理的治療藥物。

4 結語

惡性腫瘤是威脅人類健康的最嚴重疾病之一，且腫瘤患者用藥時間長，藥物間相互作用復雜，較一般患者更需要實施全程的藥學服務[15]。腫瘤專業臨床藥學工作是未來醫院藥學實踐的重要內容和方向。目前，循證理論在全世界范圍內被廣泛認可和使用，臨床藥師要用循證藥學的思想來武裝自己，將循證藥學的技能與方法應用到臨床實踐中，用循證藥學的理論精髓指導臨床藥學實踐，提高醫院藥學的服務質量，使臨床藥學之路越走越寬。同時，循證藥學的原則與方法在藥學服務實踐中被廣泛地應用與驗證，必將促進循證藥學這一學科的不斷進步和發展[16]。

我們相信，在循證理論的指導下，建立健全臨床藥師制是我國醫院藥學發展的必然趨勢，臨床藥師將在患者的藥物治療中發揮越來越重要的作用，我國的藥學事業也將迎來令人振奮的嶄新時代。

[1] Evidence-based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992，268（17）：2420.

[2] 徐照雙，劉書苑.臨床藥學工作中“循證藥學模式”的應用研究[J].醫學信息，2011，24（4）：1614.

[3] 王 瑛，王立潔.循證藥學理念在藥師審方工作中的作用[J].黑龍江醫藥，2011，24（3）：425.

[4] 陳 鈞，蔣學華.臨床藥學實踐中的循證藥學[J].中國藥房，2001，12（2）：75.

[5] Furberg CD，Psaty BM，Meyer JV.Nifedipine.Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease[J].Circulation，1995，92（5）：1326.

[6] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].衛醫政發[2011]11號.

[7] 胡晉紅.國內臨床藥學發展現狀的認識與再認識[J].中國藥房，2004，15（9）：516.

[8] 譚永紅，曾仁杰，王詩華，等.臨床藥師應重視腫瘤患者的藥療監護[J].中國藥房，2004，15（12）：763.

[9] 紀小龍.癌癥的個體化治療[J].腫瘤防治雜志，2005，12（23）：1833.

[10] Etminan M，Wright JM，Carleton BC.Evidence-based pharmacotherapy：review of basic concepts and applications in clinical practice[J].Ann Pharmacother，1998，32（11）：1193.

[11] 葉 云.應用循證藥學原則指導藥學信息的收集與評價[J].中國執業藥師，2009，6（5）：24.

[12] 曹卉娟，劉建平.循證藥學的基本概念及其應用[J].臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：55.

[13] 張述耀，陳 雷，黃繼紅，等.蓋諾與諾維本分別聯合順鉑治療晚期非小細胞肺癌療效的比較[J].廣東藥學院學報，2002，18（1）：67.

[14] 胡夕春.腫瘤內科方案的藥物不良反應及對策[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2009：17.

[15] Jaehde U，Liekweg A，Simons S，et al.Minimising treatment-associated risks in systemic cancer therapy[J].Pharm World Sci，2008，30（2）：161.

[16] 刁義平，申國慶.循證藥學原則用于指導抗感染藥物治療痤瘡[J].中國藥業，2011，20（9）：1.

Directive Significance of Evidence-based Pharmacy to Oncology Clinical Pharmacy Practice

LIU Shuang，WU Dong-yuan，XU Jian-hua，DONG Mei（Dept.of Pharmacy，The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China）

OBJECTIVE：To put forward the definition and content of evidence-based pharmacy and the principle of the decisions of clinical pharmacotherapy，and to promote safe and effective clinical drug use.METHODS：By reviewing related literatures and based on the practice of oncology clinical pharmacy practice，the significance and application of the principles and methods of evidence-based pharmacy were interpreted in respect of the collection of pharmacy information，evaluation of drug use，rational drug use，etc.RESULTS&CONCLUSIONS：Evidence-based pharmacy contributes to guiding oncology clinical pharmacists，collecting drug information and making a reasonable assessment of effectiveness，safety and economy of drugs to improve individual therapy of tumor patients.

Evidence-based pharmacy；Clinical drug use；Oncology

R952

B

1001-0408（2012）34-3251-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.29

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0451-86298563。E-mail：19810720luxixi@sina.com.cn

#通訊作者：主任藥師，博士。研究方向：醫院藥學。電話：0451-86298568。E-mail：mdhappy2006@hotmail.com

2011-09-05

2012-01-16）