臨床藥師參與66例臨床會診案例的總結與體會

曹斌，曹國文，施愛明，張全英（蘇州大學附屬第二醫院藥劑科，江蘇蘇州215004）

臨床藥師參與66例臨床會診案例的總結與體會

曹斌＊，曹國文，施愛明，張全英#（蘇州大學附屬第二醫院藥劑科，江蘇蘇州215004）

目的：評價臨床藥學會診實踐的效果。方法：對2010年1月－2011年5月間臨床藥師參與本院臨床會診病例資料進行統計分析。結果：會診目的為制訂個體化藥物治療方案25例（37.9%），制訂抗感染治療方案15例（22.7%）；會診科室較多的為泌尿外科10例（15.2%），ICU與內分泌科各7例（10.6%）；臨床藥師會診意見全部被采納的18例（27.3%），部分采納的38例（57.6%）；會診后患者痊愈11例（16.7%），好轉43例（65.2%）。結論：臨床藥師積極參與會診，對促進住院患者的合理用藥具有重要意義，并得到臨床醫師的認可。

臨床藥師；藥學會診；總結；體會

2002年1月，衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發了《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確規定臨床藥學專業技術人員應參與臨床藥物治療方案設計，其主要職責是參與查房、會診和個體化給藥方案等[1]。我院按照該管理辦法的規定，建立了臨床藥師參與臨床會診的制度，并且規定，臨床藥師必須參加醫務處組織的關于病情危重、治療中異常反應、病程較長、使用多種藥物或臟器功能不全等情況住院患者的院內會診。現對臨床藥師參與的66例會診病例進行統計分析，以總結經驗，逐步提高臨床藥師會診質量，并對工作的進一步開展提供思路。

1 資料和方法

查閱我院臨床藥學室2010年1月－2011年5月的會診記錄表及相應電子病歷，必要時根據登記表中的住院號，到病案室查閱出院病歷，作統計分析。

表1 臨床藥學會診科室分布Tab 1 Department distribution list of clinical pharmacy consultation

2 果

2.1 會診科室分布

臨床藥學會診科室分布見表1。

從表1可見，會診次數較多的科室有泌尿外科10例，占15.2%；ICU有7例，占10.6%；內分泌科7例，占10.6%。邀請臨床藥師參與會診的科室遍及全院各專業，會診相對較多的科室為泌尿外科、內分泌科、ICU、心內科、呼吸科、腎內科等，泌尿外科多數為手術指征判斷。我院開展藥師參與臨床時間較早，當時試點科室有內分泌科、呼吸科和腎內科，在查房過程中，臨床藥師與醫師建立了良好的團隊合作關系，也讓這些科室的醫務人員了解了臨床藥學的工作，共同為患者解除病痛。

2.2 會診目的

臨床科室會診目的見表2。

表2 會診目的Tab 2Consultation purpose

從表2可見，會診目的以制訂個體化藥物治療方案居多，共25例，占37.9%，一般臨床藥師給予藥物治療建議5條以上、且包含3個科室以上的，我們歸納為個體化綜合治療；純粹的抗感染治療15例，也占了22.7%，可見目前臨床科室中疑難、危重或多重耐藥菌感染的患者亦不在少數，這就需要醫師與臨床藥師一起會診，商討救治方案。會診目的統計結果與國內其他開展臨床藥學會診服務的醫院情況相似，抗感染治療方案占22.7%，這為計劃開展臨床藥學會診的藥師提供了方向，即學習、掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建立抗菌藥物臨床合理應用保障體系，從而探索出在病區開展藥學會診服務的突破口。個體化給藥方案制訂、配伍禁忌及不良反應分別占37.9%、10.6%，說明醫師對跨科用藥、肝腎功能損害的藥物選擇比較棘手，同時遇到藥物相互作用等問題犯難，這時就需要臨床藥師參與，及時為臨床解決實際問題。

2.3 會診方式及案例分析

全部會診病例中，醫務處組織的全院會診為56例（占84.8%），另外10例是臨床科室直接發會診通知單獨請臨床藥師會診（占15.2%）。在開展會診工作初期，臨床藥師工作未得到臨床醫師的普遍認可，因此僅有全院大會診病例。但隨著工作的深入開展，臨床藥師認真對待每一例會診病例，其會診能力和效果漸漸得到醫師認可，使臨床科室單獨請臨床藥師會診的病例也隨之增多。

案例1，患者，女性，72歲，因胸悶、心悸伴咳嗽3周入院。患者3周前于我院診斷為房顫，已予華法林、胺碘酮行抗凝、藥物復律治療3周。當前心率80次/min。入院第3天，患者咳嗽咳痰癥狀加劇，CT示：雙肺炎癥。醫囑：予頭孢孟多、莫西沙星抗感染治療。第3天患者訴刷牙時，牙齦有少量出血，查凝血指標：凝血酶原時間（PT）32.6s，國際標準化比值（INR）3.5。請臨床藥師會診目的有3個：一是患者牙齦出血是否需要調整華法林劑量？二是肺部感染抗生素如何選用？三是目前是否存在藥品不良反應？藥師根據所掌握的臨床資料及患者目前的情況分析：該病例是頭孢孟多的不良反應，并與華法林的抗凝作用發生了協同效應導致的出血。頭孢孟多的N-甲基硫化四氮唑（MNTT）側鏈使肝臟中的還原型谷胱甘肽發生改變，導致與劑量相關的氧化型谷胱甘肽的增加，而氧化型谷胱甘肽最終通過抑制微粒體酶等一系列反應導致維生素K合成減少[2]，這使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成也相應減少，而且患者尚在使用抗凝藥華法林，這可能是發生出血的原因所在。這種情況應當考慮更換抗菌藥物。頭孢噻肟鈉不含有MNTT側鏈，有實驗數據報道[3]，大劑量的頭孢噻肟鈉對凝血功能無明顯影響。因此，臨床藥師建議停用頭孢孟多，改用對凝血功能副作用小的頭孢噻肟鈉繼續抗感染治療。方案調整后患者出血癥狀好轉，肺部感染癥狀得到有效控制。藥物相互作用問題常易被醫師忽略，該患者雖未出現嚴重不良反應，但藥師的建議改變了醫師的治療方向，使其重新調整了治療方案，避免了華法林煩瑣的劑量調整，為患者藥物治療的安全、有效提供了保障。

案例2，患者，男性，67歲，因反復胸悶、氣急10余年，加重3d入院。既往高血壓病史13年、痛風史7年。入院診斷為“充血性心力衰竭、心功能Ⅳ級、高血壓、慢性腎功能不全、痛風”。入院后予以多巴酚丁胺在入院第1、2天分4次泵入，同時予以美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋片降壓，減輕心臟后負荷，地高辛強心，托拉塞米利尿。平時患者一直服用別嘌醇降尿酸，入院后，考慮到患者白細胞偏低（3.7×109·L－1），醫師改別嘌醇為苯溴馬隆。3d后患者雙踝關節腫痛，查尿酸：520μmol·L－1。藥師會診后建議醫師停用苯溴馬隆，再改用別嘌醇，醫師采納建議，后經積極治療，患者好轉出院。藥師分析：別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，與其代謝產物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸生成。苯溴馬隆為促尿酸排泄藥，作用機制主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而降低血中尿酸濃度[4]。治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1.5～2L），促使尿酸排泄。但患者為充血性心力衰竭，治療上應控制進水量，每日輸液量需控制在800mL內；目前雖使用托拉塞米利尿，但24h尿量在600～800mL，故應用促尿酸排泄藥難以發揮作用。同時托拉塞米也有阻滯尿酸排泄的作用，所以應用苯溴馬隆3d后，患者出現尿酸升高、雙踝關節腫痛。因此，按臨床藥師建議停用苯溴馬隆，以別嘌醇治療后癥狀好轉。

2.4 會診意見采納情況

臨床藥學會診時所提出的建議，全部被臨床采納的18例，占27.3%；部分采納的38例，占57.6%；未采納的10例，占15.2%。

2.5 患者預后情況

經過臨床藥師及醫師會診后再行治療，患者痊愈出院11例，占16.7%；病情好轉43例，占65.2%；患者病情無變化9例，占13.6%；因經濟困難自動出院或其他原因而轉院的3例，占4.5%。

3 論

疑難病例會診的成功，是臨床藥師工作得到大家認可的最直接、最快速的方法，正是這些會診工作，使醫師在患者治療、搶救的關鍵時刻，能夠及時想到臨床藥師。我院經臨床藥師參與會診后的患者，疾病轉歸中好轉與痊愈占了絕大多數（81.8%），這證明臨床藥師會診能協助臨床為患者解除病痛。對于會診過的患者，臨床藥師主動了解其病情，追蹤其后續治療，根據病情變化隨時建議調整診療方案，保證診療連續性。這種模式對臨床藥師來說，也是一種業務的總結和提高。

4 總結

臨床藥師參與會診是臨床治療工作的重要組成部分，由于專業知識上的差距，就要求臨床藥師既要全面提高個人的醫學知識水平，更要掌握扎實的藥學專業知識，更新知識結構，以便能在制訂合理用藥方案、避免和減少不良反應等方面起到作用[5]。總之，臨床藥師應不斷學習臨床和藥學知識，在臨床實踐過程中積累經驗，才能提高會診質量，才能在醫院診療工作中發揮更重要的作用。

[1] 衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[S].衛醫發[2002]24號，2002.

[2] 劉水平.廣譜抗生素對部分腦血管病患者凝血功能的影響[J].中國藥房，2010，21（2）：147.

[3] 楊 舒，高 輝，李海燕，等.β-內酰胺類抗生素對凝血功能的影響[J].中華實用醫學，2002，4（23）：105.

[4] 劉志新，林 振，藍 宇，等.國產苯溴馬隆治療青年高尿酸血癥的臨床觀察[J].中國藥房，2010，21（12）：1117.

[5] 邱 季，范魯雁.臨床藥師在醫療質量檢查中的作用和地位[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（5）：683.

Summary and Experience of Clinical Pharmacists Participating in the Consultation of 66Cases

CAO Bin，CAO Guo-wen，SHI Ai-ming，ZHANG Quan-ying（Dept.of Pharmacy，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215004，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effect of clinical pharmacy consultation.METHODS：From Jan.2010to May 2011，the data of clinical pharmacist participating in consultation of clinical cases in our hospital were analyzed statistically.RESULTS：The aim of consultation of 25cases was to formulate individual therapeutic scheme（37.9%），that of 15cases was to formulate anti-infection therapeutic scheme（22.7%）；10consultations were from urology department（15.2%），and 7from ICU and 7from endocrinology department（10.6%）.Clinical pharmacist’s consultation opinions were totally accepted in 18cases（27.3%），and partly accepted in 38cases（57.6%）；11patients were cured after our consultation（16.7%），and 43patients were improved（65.2%）.CONCLUSION：Clinical pharmacists actively participate in the consultation which is important to promote the rational drug use in hospitalized patients and obtain the recognition of clinicians.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical consultation；Summary；Experience

R952；R969.3

A

1001-0408（2012）34-3258-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.32

＊藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0512-67783646。E-mail：caobin320@163.com

＃通訊作者：主任藥師。研究方向：醫院藥學與臨床藥學。電話：0512-67783422。E-mail：zqysz11@163.com

2011-08-12

2011-11-01）