麻醉信息管理系統在數字化手術部的應用

文│ 山西省人民醫院信息管理處 呂晉棟

隨著現代醫學技術的快速發展，醫院計算機網絡信息化的應用越來越普遍，計算機輔助醫療系統被廣泛應用于臨床，使醫院信息化、網絡化水平得到極大的發展，而手術麻醉信息化管理系統則是其中的組成部分。在現代臨床麻醉實踐中，麻醉醫生每天都要面對大量的、繁瑣的信息流，傳統的手工紙筆記錄處理方式已經不能適應現代麻醉學快速發展的需要，利用計算機網絡技術對麻醉及其圍手術期的信息保存和處理，實行數字化手術管理，已成為現代麻醉學科學管理的必然，需要采用適用于麻醉科的麻醉信息管理系統（Anesthesia Information Management System，AIMS）來實施對麻醉科、手術室日常工作的管理。

麻醉信息管理系統是專為麻醉科手術室開發的圍手術期臨床信息系統，覆蓋了從提交手術申請、分配手術、術前訪視、術中記錄、術后恢復的全過程。手術室麻醉臨床信息系統是一個以數字形式獲取并存儲麻醉相關信息的計算機系統，其中最重要的組成部分是能以交互方式收集術中麻醉相關信息，并且自動采集信息。臨床麻醉信息系統通常由以下幾個子系統組成。

1 手術申請預約系統

各科室利用AIMS系統進行手術預約申請，麻醉科手術室在接到手術申請后，按要求完成對次日麻醉手術的安排，自動生成手術通知書，申請確認后自動生成相應的手術醫囑，各手術科室可通過醫生工作站進行查詢。

2 麻醉醫生工作站

術前訪視：支持手術安排、患者基本信息、病程、化驗、檢查（包括PACS影像）、醫囑等信息瀏覽；自動采集患者最近的化驗及檢驗報告，根據患者手術前化驗檢查的結果，提供術前訪視單和麻醉計劃需要錄入的各種信息。麻醉醫生術前通過AIMS可以了解到上述相關信息，對患者術前情況進行綜合評估，下達術前醫囑，制訂麻醉治療方案，完善術前的準備工作。

術中記錄：自動采集系統將會自動采集病人姓名、性別、年齡、病例號、床位號、生命體征、術前診斷、手術名稱等基本信息，麻醉醫師將通過系統所提供的手術信息轉入術前麻醉。在手術的進行中，手術與麻醉臨床信息系統可以對各類監護儀、麻醉機等醫療設備工作所產生的數據進行自動采集并自動記錄。還可以手工錄入治療信息，包括使用藥物、液體、麻醉和手術重要的操作步驟及檢查結果等形成的麻醉記錄單。

麻醉醫生在麻醉過程中的工作環境常常是非常復雜的，傳統的手動麻醉記錄單需要麻醉醫師耗費大量的時間去完成，難免分散麻醉醫生對患者的注意力，由于AIMS系統可使麻醉中大部分數據自動、連續地采集、記錄。其方便性和優越性在術中緊急情況時進一步凸顯，可以讓麻醉師對病情進行更加集中的分析和判斷，同時避免醫生在事情處理補寫記錄時出現差錯，減輕麻醉醫生的勞動強度，提高工作效率。從而提高麻醉信息存儲的準確性和客觀性，提高手術的質量和效率。

術后管理：可以通過AIMS自動生成費用傳遞到HIS系統，打印麻醉醫療文書。麻醉醫師也可以通過AIMS記錄術后隨訪患者的情況，并可對術后的數據進行回顧和整理，對所行麻醉進行總結，對一定時間段內的工作量進行統計，了解自己各種麻醉方式的實施例數和實施時間。

3 手術護理信息系統

面向手術室護士，可以完成手術申請安排，自動生成手術通知書；可以完成護理記錄的書寫；可以完成術前、術中、術后的器械清點；可以完成手術患者麻醉費用的確認等業務工作。

術前護理：通過系統查詢手術通知書，麻醉科護士核對各手術間藥品、器械、麻醉特殊物品的儲備，檢查麻醉機、監護儀、急救藥品、氧氣和呼吸機等設備是否齊全和完好，使麻醉藥品和器械得到合理的安排和利用，減少手術物品的過量庫存，保證手術物品的供應與消耗平衡，實現了科學管理。

術中護理：手術室護士依照系統自動生成的手術護理記錄單中所列的內容完成各項護理操作，確保護理活動得以落實，避免遺漏。并可借助電子化信息系統完成手術操作記錄和器械清點記錄。通過系統參與監測患者的麻醉情況，監測中發現異常及時采取措施，并報告責任麻醉醫師。通過進一步加強手術信息化水平，提高手術操作的規范性。

術后護理：手術完畢后，患者被送回各病房。麻醉科護士完成護理記錄書寫，手術器械的清點，對AIMS系統根據手術方案與手術記錄自動生成的費用清單進行審核。查閱電子病歷、評價護理程序實施的效果，總結實踐經驗，促進護理工作的不斷改進。

4 手術室藥品、設備、耗材管理系統

通過AIMS系統加強手術室設備、物流、耗材管理；通過對各種用藥、麻醉方法、器材、設備等進行統計查詢，實現物品、器械的有效管理；對手術器械術后清點，并實現自動與術前核對報警功能。

5 科研與科室管理系統

AIMS系統可以實現對醫療相關數據的統計、檢索和管理，使科研的原始數據真實、準確。面向科研按需檢索和分析的要求，可以根據術前、術中、術后記錄的文字和數據、病人自然信息等內容進行精確或模糊檢索，找到相關的手術信息進行分析，提高科研水平；面向教學，重現手術麻醉過程回顧：結合術前、術中、術后醫療過程的文字、數據和手術視頻記錄，回顧手術麻醉過程、比較分析麻醉效果等；面向科主任和護士長管理人員的流動、排班等，實現科室、麻醉醫生、手術醫生、護士的工作量統計，分析醫護人員的工作量、收入和支出等。

AIMS系統不僅能顯示患者的基本情況、術前狀態和相關病史資料，還能全程自動記錄術中的各種生命體征和其他臨床相關數據，包括術中事件的處理干預記錄。術后進行麻醉效果和事件回顧，做出麻醉總結和麻醉隨訪記錄。

AIMS系統還能與已有的HIS、LIS、CIS等系統無縫銜接，形成完整的電子病歷。這樣可以建立起有關麻醉手術患者的大型數據庫，極大地方便了術前病情評價、術中藥物治療效果、術后預后、麻醉方式選擇和效果評價的研究，并對結果進行趨勢分析。

由于AIMS系統覆蓋了術前、術中、術后整個過程，通過與相關醫療儀器設備的集成；與電子病歷系統的互聯互通；與視頻和條碼識別設備的連接；實現了圍手術期患者的信息自動采集和數據共享。極大地降低了醫護人員的工作強度、方便了術前病歷收集查詢和麻醉方案的準備、提高了醫療質量和安全、支持了科研與教學。

探討在數字化手術室建設中麻醉信息管理系統的應用、實現和加強臨床實踐。利用信息集成技術系統全面接入各類床旁監測設備，自動記錄、處理、儲存圍手術期患者的信息；利用數據挖掘技術系統對采集的大量患者信息進行統計分析，并通過計算機輔助臨床決策支持系統，自動對患者的信息進行評估分析，指導麻醉醫生更好的進行合理安全的醫療行為；同時將醫療行為記錄數字化，自動生成標準化表格，減少手工勞動量，規范優化工作流程。最終建立完整的麻醉信息管理系統，采集、存儲、分析、歸檔各種醫療設備中患者的信息，生成各類麻醉文書。 AIMS系統可輔助麻醉醫生做出合理的醫療行為。

AIMS系統以“數字化手術部”為整體理念，能與醫院現有的信息系統及多種醫療設備（監護儀、麻醉機、輸液泵、呼吸機等）實現無縫集成、無縫鏈接，充分共享各種設備資源和信息資源。系統覆蓋了從提交手術申請、手術批量排班、術前訪視、術中記錄、術后管理的全過程。AIMS系統的投入使用，和已有的HIS、LIS、CIS等系統無縫連接，納入了數字化醫院建設的整體目標，進一步推進了數字化醫院建設，提高了麻醉科醫務人員工作效率和質量。因此麻醉信息管理系統的使用，對于提高麻醉質量、降低醫患風險有十分重要的意義。

總之，AIMS系統是按照衛生部2002年版《醫院信息系統基本功能規范》的要求，實現了《手術、麻醉管理分系統》規范中的功能要求。對麻醉科和手術室醫護人員的術前準備、手術與麻醉管理、術后總結有良好的輔助作用，能明顯減輕臨床醫護人員的勞動強度，提高工作效率，改善醫療質量，提高麻醉管理的準確性和客觀性，規范標準化麻醉科和手術室醫療文書的書寫，更合理的利用資源、共享資源，更好的為科研教學服務。

1 段會龍，呂旭東.醫療信息系統發展現狀及趨勢.中國醫療器械雜志，10<2>， 2004，02，01

2 段會龍.數字化醫療中的信息技術.中國生物醫學工程進展， 2007，04，21