全科醫師規范化培訓的探索與實踐

李一梅 陳 力 繆李麗 何蕓芳 劉北忠 龔 放 劉 靜 謝 波

重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160

全科醫師是社區衛生服務中心或鄉鎮醫院的主要臨床醫師。大規模培養能滿足居民基本健康需求的合格全科醫師，是解決“看病難、看病貴”，實現醫改目標的重要舉措。全科醫師規范化培訓是將來培養合格全科醫師的主要方式，引入我國只有10余年，在培訓基地建設及培訓內容等方面仍不成熟。自2007年以來，衛生部陸續在全國34家大型綜合醫院推行全科醫學專科醫師規范化培訓試點工作，以求進一步總結經驗，完善培養方案。我院于2007年12月，經專家評審被批準為衛生部專科醫師（全科醫學科）規范化培訓試點基地，自2008年起面向社會招收本科應屆畢業生，先后招生3屆共30名。現將培訓的探索與實踐總結如下。

1 多途徑開展臨床教師培訓

目前，我國的全科住院醫師規范化培訓主要在臨床基地進行。臨床基地的教師（簡稱臨床教師）對全科醫學的認識水平與帶教能力，對全科醫師規范化培訓的結果或質量有很大影響。但是，三級綜合醫院的臨床教師，熟悉或了解全科醫學及其臨床帶教方法比較少，甚至很少。因此，開展對臨床教師的全科醫學培訓，提高其臨床帶教能力，對培養合格的全科醫師是十分重要的。

1.1 參與全科醫生崗位培訓

全科醫生崗位培訓是對已獲得臨床類執業醫師資格的、已經或者即將從事社區全科醫療服務的基層醫生，所開展的全科醫學基本知識與技能的培訓，為期6個月，共需完成600學時的學習任務[1]。三級綜合醫院其他科專科醫師接受全科醫師崗位培訓，目的是要全面、系統、深入地認識或了解全科醫學，為開展全科醫學理論課教學和臨床帶教奠定基礎。

為了便于我院相關專業臨床教師參加并堅持學習，我院與重慶市衛生局聯合，在我院舉辦全科醫生崗位培訓班。我院從承擔全科醫師規范化培訓的臨床科室，如內科所屬亞專科、兒科、老年病科、婦產科、預防保健科、門診部、普通外科等科室，選出18名骨干臨床教師參加培訓。全科醫生崗位培訓雖然耗時，需要較大的費用支出，但效果非常明顯。經過培訓的臨床教師，對全科醫學理論、知識及技能，特別是對其理論體系有了較深入的認識，經過嚴格的考試、考核，均取得全科醫生崗位培訓合格證書。

1.2 參加社區衛生服務和全科醫學短期培訓

目前國內針對全科醫生及其他社區衛生服務人員的培訓班及學術會議比較多。為了讓更多的臨床教師熟悉全科醫學，3年來我院累計派出200余人次，參加衛生部全科醫學培訓中心、中國醫師協會、中華醫學會繼續教育部、中國社區衛生協會、重慶市衛生局和重慶市全科醫學教育中心等舉辦的全科醫學學術交流、社區衛生服務論壇及培訓班等。

1.3 院報宣傳全科醫學基本知識和臨床帶教方法

我院院報每月一期，主要報道醫院醫學教研等方面的重要事件，受到醫務人員的喜愛。我院在院報上開設“全科教師必讀”專欄，連續刊載短文12篇，先后介紹全科醫學相關概念、全科醫療的基本原則及特征，以及臨床全科醫學帶教方法等內容。院報刊載全科醫學知識性文章，一方面使臨床教師能夠比較方便地學到全科醫學及其帶教知識，另一方面營造了全科醫師臨床培訓基地的氛圍。

1.4 全科醫學教研活動

我院全科醫學教研活動由全科醫學教研室主持開展。全科醫學教研室主任由具有正高級職稱的醫師擔任，老年病科（全科醫學科）由一名有教學經歷的碩士畢業青年醫師任秘書，臨床各專科帶教醫師為其成員。全科醫學教研室的教學研究活動主要有集體備課及教學督導等。我院在集體備課的基礎上，主要對臨床帶教實施過程（包括臨床實踐登記資料及考核等）進行督導，主要檢查臨床帶教方法與內容，以及培訓生在臨床教師指導下完成培訓任務的情況，及時發現與糾正帶教中的問題或不足。

1.5 參加全科診療活動

醫務部與社區衛生服務中心聯系，安排承擔全科醫學教學專業（如呼吸科、心內科、老年病科、消化科、內分泌科等）的高職稱醫師，到社區衛生服務中心參與全科查房和門診，2人次/周，連續半年共計派出50人次。臨床其他專科的醫師在社區衛生服務中心承擔全科診療工作，不僅帶動了基層醫療機構醫療水平的提高，而且加深了對居民健康需求、全科醫療保健及社區衛生服務的認識，更加明確了全科住院醫師規范化培訓的目標與任務，為形成正確的臨床帶教方法奠定了基礎，是一舉兩得的臨床教師培養舉措。

1.6 其他培訓

為了加強全科醫師的人文素質和健康管理能力培養，我院安排骨干臨床教師參加健康管理師培訓、人文醫學執業技能培訓。先后有13名教師參加健康管理師資格培訓和7名參加中國醫師人文醫學執業技能資格證培訓。

2 臨床輪轉培訓安排的改進

通過認真學習和深入調研，我院發現衛生部頒發的全科醫師培養標準——《全科醫學專科細則》（以下簡稱《細則》），存在著一些不足或缺陷。所以，我院對其進行完善，并取得了較好的效果。

2.1 增加常見病的病例學習量

據各地社區診斷報告[2-4]，呼吸、消化、心血管和婦女生殖系統疾病或健康問題在社區最常見。但是，《細則》中一些社區常見疾病的最低病例學習（診治）數量要求太低，例如，成人上呼吸道感染2例，支氣管哮喘3例，肝硬化2例，膽囊炎膽石癥2例，白帶異常3例，更年期保健3例，兒童上呼吸道感染3例，兒童腹瀉與體液療法5例等。這樣的規定沒有約束效力，而且很可能產生誤導，讓受訓者認為只要完成了這樣少的學習任務就能熟練掌握這些疾病的診療技術，不愿意更多地去診治此類患者。所以在臨床培訓中，我院增加《細則》中呼吸、消化、心血管及婦科常見健康問題的培訓量。根據帶教老師及培訓生的反饋和培訓登記表查驗結果，培訓生完全能完成增加后的培訓量。

2.2 添加腫瘤科臨床實踐安排和具體要求

在《細則》中沒有安排腫瘤科實踐，沒有乳腺癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等常見惡性腫瘤的學習要求；部分惡性腫瘤如胃癌、肝癌、子宮頸癌等，被安排在短期的外科或婦產科實踐中學習，主要是學習其外科處理原則與方法。顯然，在這樣的安排下培養出來的全科醫師，缺乏惡性腫瘤的基本知識和診斷技能，不能滿足居民的基本健康需求。

惡性腫瘤也是社區居民的常見健康問題或疾病[4-5]。不論是其預防，還是早發現、早診斷、早治療及康復等，都離不開全科醫生在社區的工作。全科醫生應當較全面地掌握或熟悉常見惡性腫瘤臨床知識和基本防治技能。

因此，我院在輪轉方案中，安排了腫瘤科的臨床實踐，規定了常見實體腫瘤的學習要求，并在《培訓登記手冊》中添加了“腫瘤科實踐登記”，記錄培訓生在該科的培訓任務完成與考核情況。調查顯示，培訓生對腫瘤科的學習均感到滿意。

2.3 添加對老年病科實踐的具體要求

《細則》把老年病科臨床實踐插到內科臨床輪轉中，沒有規定在該科實踐的時間長度，也沒有對該科需要掌握的專科知識（如老年醫學基本知識）做具體規定。因而學員、臨床教師及培訓管理部門不易把握老年病科的學習目標與要求，不利于教學的統一實施。

老年人是全科醫生在社區服務的重點人群之一[4,6]。與其他成年人相比，老年人生理、心理及社會情況均有其特殊性，而且常有患多種慢性病，病情復雜。全科醫生要在社區為自己的主要服務對象——老年（病）人服務好，必須經過在老年病科的嚴格培訓，掌握老年醫學的基本理論及知識，掌握常見老年疾病的診療原則及方法。

我院在輪轉方案中明確規定了老年病科實踐的時間長度，需要掌握、熟悉和了解的基本理論與知識和學習（診治）病例的數量。問卷調查顯示，所有輪轉老年病科的培訓生均感覺“收獲非常大”，認為老年病科實踐學習很有必要。

2.4 降低或取消對少見疾病的學習要求

中國幅員遼闊，各地疾病譜存在著較大差異，有的疾病在某一地區較常見，在另一地區卻很少見或罕見。例如，鉤端螺旋體病、流行性出血熱、瘧疾等傳染病，地方性甲狀腺腫、克山病等地方病。因此，不同地區的全科醫生須學習和掌握的疾病種類應該有一定差異。但是，《細則》沒有考慮到這種差異，要求學習的病種，無輕重之分。帶教老師一方面覺得《細則》中的病種不夠，比如有些地方性常見病，雖然天天診治，但《細則》中未要求學習；另一方面又覺得有些病種完不成其學習任務，因為該病未在本地發生過或已多年未發生。所以，作為全國統一的全科醫師規范化培訓的大綱，《細則》要求學習的病種雖然較全面，但不少地方一方面覺得一些該學的痢疾并未列出，另一方面要感到要不折不扣地完成學習任務又有很大困難。因而我院將地方病、少見或偶爾流行的傳染病、意外發生的一氧化碳中毒等特殊病種，不作為硬性任務要求完成。這樣做有利于臨床科室根據實際情況規定教學任務和管理部門對教學完成情況進行考核。

2.5 內科系統學習病例數量分配到科室

有的內科系統疾病，如心、腦血管病等，可以在內科系統各臨床科室診治。但是，《細則》沒有將內科病例學習任務分配到相應科室，科室的責任和任務不太明確；《培訓登記手冊》中的內科疾病是按解剖系統進行登記的，既不便于學員明確自己在各科的學習任務，也不便于科室對學員進行考核，還不便于管理部門對科室完成帶教任務情況進行考核。

因此，我院將《細則》中須學習的病例數或須完成的培訓任務，分配到內科系統各科室（亞專科），《培訓登記手冊》也以亞專科（三級學科）科為單位進行登記，使帶教老師和規培生更加明確任務，管理部門考核也比較方便。

3 采取綜合措施開展規培生學員文素質培養

全科醫生作為全科醫療保健的提供者，不僅應當具有較全面的臨床各科基本知識與適宜技能，而且還須具有強烈的人文情感和很好的管理能力[7]。

全科醫生的人文情感和管理能力是其人文素質的體現，如何在全科醫師規范化培訓過程中進行培養與鍛煉，目前的《細則》沒有具體要求，筆者做了如下探索。

3.1 參與黨團工會舉辦的活動

全科學員報到后，醫院畢業后醫學教育辦公室將黨員、團員名單交到醫院團委和教學黨支部。黨支部舉辦的學習或活動，均通知全科規培生中的黨員和入黨積極分子參加。工會和團委舉辦活動時，也同樣要求全科規培生參加。3年來，全科規培生參與節日文藝演出、“迎新春拔河比賽”、“慶五四詩歌朗誦比賽”等文體活動共12次，參加時事及政治學習共13次，不僅熟悉了醫院的先進文化，而且由于融入到醫院大家庭中，增強了主人翁意識，提高了參與全科培訓的積極性。

3.2 參與醫療社會活動

畢業后醫學教育辦公室主動與醫院相關部門聯系，安排全科規培生參加各種醫療社會活動。3年來，醫務部、預防保健科、院屬社區衛生服務中心等部門，根據實際需要，合理安排全科規培生參加其開展的公共場所義診與衛生宣傳、入戶調查、社區健康教育、公共衛生事件處理等活動共計162人次。通過這些活動，深化了對全科醫學、對人、對社會的認識，增強了服務社會、適應社會及組織協調的能力。

3.3 舉辦人文社會學知識講座

為了使人文社知識更易于被全科規培生接受，我院特邀請在醫學領域具有突出或重要貢獻的知名專家，給全科規培生做人文或社會學知識演講，例如，著名葡萄膜病學者楊培增教授講《思維·藝術·人生》，醫學教育家朱明德教授講《醫學·教育·科研》，美國著名麻醉專家喬治·A·格雷戈里博士講《麻醉學中的人文醫學溝通》等。全科規培生在醫學大師們揮灑自如的談吐中，從大師們自強不息、勇攀高峰的人生經歷中，學到了人文社會學知識，進一步完善了人生觀，激發了立志成才的決心。

3.4 舉辦醫學教材讀書報告會

全科規培生主講的醫學教材讀書報告會，是培養其綜合素質，特別是自我發展能力與演講才能的重要方式。為配合臨床培訓，首期讀書報告會的主要內容確定為癥狀診斷學。每次報告會由2名全科規培生完成1個題目的讀書報告，要求在閱讀專著和其他資料的基礎上，親自制作幻燈片。每次報告會由1名高職稱內科醫師主持，2名規培生主要發言，其他規培生可自由提問或發言，最后主持醫師點評并總結。

3.5 參觀人文景點

在旅游參觀過程中接受優秀文化的熏陶，增加人文知識，增長見識，是全科規培生非常喜愛的學習形式。3年中，我院組織全科規培生，參觀過著名的三峽博物館及世界文化遺產大足石刻等。通過參觀，全科規培生不僅更加熟悉了重慶的自然與社會，而且受到了地方優秀文化的影響，有助于形成正確的價值觀與人生觀。

4 全科醫師規范化培訓存在的問題及建議

4.1 臨床醫學專業本科生對全科醫學的認識普遍不足

在招生中，筆者明顯感覺到，絕大多數臨床醫學本科畢業生不愿意參加全科醫師規范化培訓。雖然其原因是多方面的，但對全科醫學的誤解或不了解，也是不可忽視的原因。他們不知道全科醫學是現代醫學模式在臨床醫學中的體現，有的甚至認為全科醫師是“萬精油醫生”，是沒有出息的醫生；在評價醫生的水平和能力時，完全采用生物醫學模式形成的標準，片面認為只有會做大手術、能診治疑難危重病的專科醫生才是高水平的醫生。所以，應當把《全科醫學概論》作為本科臨床醫學專業的必修課[8]。一方面可激發臨床本科學生對全科醫學的興趣，使更多的畢業生愿意成為全科醫師；另一方面可讓希望成為其他專科醫師的學生熟悉全科醫學，為將來從事其他臨床專業工作時更好地與全科醫師合作奠定基礎。

4.2 培訓經費缺乏

臨床培訓基地不僅在基地建設方面要大量投入，還要承擔培訓費、規培生的生活補助和住宿等方面的費用，感到資金壓力比較大。希望政府加大對培訓基地建設的投入，增加對規培生的生活補助，使臨床培訓基地能夠正常地、可持續地開展培訓。

4.3 結業后的再就業及待遇缺乏政策保障

目前在許多地方，臨床本科畢業后即可進入醫療衛生機構或社區衛生服務中心當醫生，規培生看不到自己結業后在就業和待遇上的優勢，因而對前途缺乏信心，甚至有人因此而終止培訓。所以，必須加快全科醫師制度，給予規培結業的全科醫師較優惠的待遇。只有這樣，才能有更多的畢業生愿意參加全科醫師規范化培訓，并堅持到底，從而提高全科醫師的比例，改變我國專科醫師結構嚴重失衡的現象。

綜上所述，我院作為衛生部全科醫師規范化基地，通過多形式、多途徑開展臨床師資培訓，全科醫學臨床帶教能力顯著提高；通過完善臨床輪轉培訓方案及加強人文素質培養等措施，使得培訓內容更加符合社區衛生服務需要。我院的探索受到國內全科醫學同行的關注，對提高全科醫師規范化培訓的質量起到了積極的作用。

[1]施榕，朱靜芬，謝慶文.我國部分省市全科醫師崗位培訓的現狀及對策[J].中國全科醫學，2005，8（1）：3-5.

[2]劉秀娜，周娟，張翠華，等.重慶市主城區社區居民健康狀況調查研究[J].護理研究，2008，22（12）：3285.

[3]楊紅，張云君，方萍，等.社區慢性非傳染性疾病基線調查分析[J].地方病通報，2008，23（5）：33-34.

[4]洪淇，宋山，朱愛萍，等.江陰市社區診斷報告[J].中國實用醫藥，2006，1（4）：8-9.

[5]張雪芹，高建英.北京大興興政西里社區慢性病社區診斷[J].中國社區醫師，2006，8（18）：66.

[6]吳秀云，李秀艷，李曼春.北京市兩城區社區衛生服務內容及服務對象現狀調查分析[J].中國全科醫學，2004，7（7）：485-486.

[7]梁萬年.全科醫生的素質和任務及其在社區衛生服務中的作用[J].中國全科醫學，2007，10（3）：173.

[8]梁萬年.全科醫學概論[M].北京：人民衛生出版社，2006：302.