550G超低出生體質量兒搶救成功一例報告及護理體會

吳麗元，趙麗萍

超低出生體質量兒 (extremely low birth weight neonate，ELBWN)是指出生體質量小于1 000 g的新生兒［1］。由于該類新生兒身體各器官發育不成熟，死亡率極高。隨著醫學發展和人民生活水平的提高，提高超低出生體質量兒的存活率和生存質量，逐漸成為研究的熱點問題之一，也成為評估醫院的醫護技術服務水平和質量的重要方面。我院新生兒重癥監護病房(NICU)2011年1月收治1例胎齡25+1周、出生體質量550 g的超低出生體質量兒，在其合并感染敗血癥、全身皮膚廣泛糜爛等嚴重并發癥的情況下，經過精心治療及護理，痊愈出院。現將該例病例及護理體會報道如下。

1 病例簡介

女性患兒，胎齡25+1周，順產;出生時，阿氏評分1 min 3分，5 min 5分;體溫36.5℃，脈搏170次/min，呼吸弱，時常出現呼吸暫停現象;體質量550 g;反應差，營養發育極差，皮膚透明薄嫩，經新生兒科醫生在產房行窒息復蘇等急救處理，面色稍轉紅潤后即用帶暖箱的轉運車轉運至NICU。入院診斷:早產兒腦病、新生兒感染、超低出生體質量兒。該患兒皮膚抵抗力差，稍遇外力 (如穿刺前皮膚消毒、系壓脈帶、貼膠布等)即局部皮膚出現大片脫落，皮下滲液、滲血，次日局部創面發黑。血象提示嚴重感染征象:血白細胞計數為34×109/L，中性粒細胞為74%;血培養提示銅綠假單胞菌生長。

入院后立即置于紅外線輻射臺保溫，根據醫囑給予經外周中心靜脈置管術(PICC)、抗感染藥物、應用肺表面活性物質、呼吸機輔助呼吸、改善微循環、靜脈營養支持、生肌膏外敷全身皮膚糜爛處等對癥及支持處理。住院66 d后基本無呼吸暫停現象，體質量增長至1 550 g;移至保溫箱，繼續給予營養、抗感染及補液治療25 d，各項生理指征正常，體質量增長至2 010 g，康復出院。

2 護理體會

2.1 保溫 維持適當的體溫對超低出生體質量兒極為重要。患兒在產房搶救復蘇后，立即用帶暖箱的轉運車轉運至NICU，避免轉運途中受涼致低體溫及硬腫癥發生。入院后即置于遠紅外輻射保溫臺保溫，待其生命體征穩定再放入暖箱保溫。每2 h測體溫一次，護理操作均集中進行，以確保體溫的恒定，該患兒未出現體溫波動及硬腫癥。

2.2 呼吸管理 超低出生體質量兒由于呼吸中樞功能不成熟、肺表面活性物質產生及分泌不足等原因，常出現呼吸暫停或發紺等，故入院后立即給予氣管插管、經氣管注入表面活性物質。低氧血癥可造成腦部損傷等并發癥，但吸入高濃度氧氣，可導致早產兒視網膜病;嚴格掌握吸氧指征，注意調節氧濃度。患兒入院時根據病情給予鼻導管低流量吸氧，但血氧飽和度常下降至85%以下，且呼吸暫停頻繁發生，經常規清理呼吸道、拍背、彈足底刺激呼吸、氨茶堿興奮呼吸、改頭罩吸氧提高氧濃度等處理無效，入院48 h后改呼吸機輔助通氣治療，監測血氣，根據血氣分析結果調整呼吸機參數。呼吸機模式為壓力控制模式，氧濃度 (FiO2)25%～30%，呼吸頻率 (RR)30～35次/min，吸氣峰壓(PIP)13～17cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)2～3 cm H2O，初始參數設置可以稍高，病情穩定后以盡可能低的參數設置維持經皮血氧飽和度 (SO2)在85%以上即可。上機11 d后，發紺改善，撤離呼吸機，改鼻導管低流量吸氧;25 d后，面色紅潤，呼吸暫停明顯減少，逐漸停止吸氧。

2.3 病情觀察 嚴密觀察患兒呼吸、心率、血壓、尿量、反應、進食及大便顏色以及全身皮膚有無花紋、黃染、臀紅及皮膚感染等現象。患兒入院時反應差，時有呼吸暫停現象且黃疸嚴重，按醫囑及時給予托背、彈足底、清理呼吸道、氨茶堿興奮呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善微循環，單面光療等處理。行呼吸機治療期間嚴密觀察血氧飽和度、心率、自主呼吸、胸廓起伏是否對稱及皮膚發紺情況，并定期監測血氣分析。注意觀察是否有氣胸等并發癥。氣胸臨床表現為突然出現呼吸困難、氣促、發紺，受累側胸廓隆起，呼吸運動減弱，呼吸音減低，行X光片檢查可確診。該患兒上機過程中未發生氣胸。

2.4 PICC置管護理 PICC因其具有安全、可靠、耐高滲的特點，既可減少對患兒的過度刺激，又可保證靜脈營養的供給，且并發癥少［2］。患兒最初2個月每日需使用靜脈營養液12～24 h均勻輸入，但其胎齡小、體質量低、血管細小且全身皮膚廣泛破損，穿刺極其困難，經右側頸外靜脈穿刺為其行PICC置管術并操作成功，為該患兒的救治成功創造了有利條件。置管期間嚴格執行無菌技術操作，并加強維護，以防發生堵管、感染等并發癥。PICC導管在患兒體內留置66 d，未發生導管相關性感染等并發癥。

2.5 喂養 早期喂養，保證熱量供給的同時，也給予腸道有效的刺激，還可減少低血糖的發生。患兒入院時無吞咽、覓食反射，第2天開始采用鼻飼試喂5%葡萄糖1 ml，每3 h 1次;第3天鼻飼試喂1∶1低體質量配方奶1 ml，每3 h 1次;第4天開始，為防胃食道返流，采取經胃管內持續輸液泵泵入低體質量配方奶，泵速為2 ml/h，每3 h 1次更換奶液一次;同時監測血糖、體質量，根據喂養耐受情況逐漸增加喂養量。有自行吸吮、吞咽能力時改為先喂養后鼻飼，患兒出院時已能自行吸奶40～50 ml/餐。

2.6 預防感染 超低出生體質量兒的抵抗力差，嚴格消毒隔離是提高早產兒救治成功率的關鍵。將患兒安排在有層流設施的NICU，工作人員著專用工作服、鞋、帽;接觸患兒前后嚴格洗手，每日用消毒液抹洗早產兒暖箱，每日開窗通風2次;患兒毛巾、布類等用前進行臭氧熏蒸消毒。每日用2%碳酸氫鈉溶液為患兒進行口腔護理4次，防口腔感染。涂魚肝油潤滑口唇，防口唇干裂。及時更換一次性尿褲，并用溫水擦洗臀部，之后再用賽膚潤涂臀部以保護皮膚，患兒住院期間未發生臀紅現象。為防反復測肛溫導致肛周皮膚裂開，改監測皮溫每2 h 1次。

2.7 糜爛皮膚護理 患兒入院時即合并有嚴重的感染，皮膚廣泛糜爛，稍碰即破，在護理時特別注意動作輕穩。避免在胸部及四肢粘貼電極片，在四肢末端戴表帶式血氧飽和度探頭，以盡量減少對皮膚的刺激。在破損處覆蓋生肌膏紗布，生肌膏由白芨、乳香、血竭、爐甘石、磺胺嘧啶銀組成，其主要作用有化淤止痛、止血、去腐、生肌、收斂、抑制細菌生長的作用，從而促進傷口愈合［3］。該患兒皮損經以上精心治療護理后約4周痊愈。

3 討論

早產兒全身臟器發育不成熟，其呼吸中樞、呼吸器官未發育成熟，易出現呼吸暫停;免疫功能存在缺陷，對各種感染的抵抗力差，即使輕微的感染也可以引起敗血癥等嚴重后果;其吸吮及吞咽功能差，賁門括約肌松弛，易嗆咳、溢奶;皮膚極為嬌嫩，易破損感染等。近年來，隨著醫療護理水平的提高，早產兒的死亡率已穩步下降，但體質量低于1 500 g、尤其是低于1 000 g的超低出生體質量兒的死亡率仍較高。但經過搶救和護理這例550 g超低出生體質量兒，我們認識到，密切觀察病情、加強保溫、精心喂養，并采取PICC置管等各種措施保證治療措施的順利進行和預防并發癥的發生，可以有效提高早產兒的救治成功率。

1 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2007:3－4.

2 樓曉芳，高劍虹，朱海虹，等.新生兒PICC導管異位原因分析及預防 ［J］.中華護理雜志，2004，39(8):621.

3 吳麗元.生肌膏治療新生兒尿布皮炎療效觀察 ［J］.護理學雜志，2007，22(13):47.