村衛生室醫療衛生服務公益性的影響因素及對策研究

高 清，王曉燕，彭迎春，漢業旭，王 玉

1 影響村衛生室公益性實現的相關因素

1.1 村醫體制外的處境與體制內要求間的矛盾影響其公益性取向 村衛生室作為農村三級醫療衛生服務網的網底，其公益性的維持與廣大農村居民健康的維護息息相關。目前，衛生室及村醫處于我國衛生體制之外，同時又處于國家衛生政策設計框架之內。體制外的村衛生室和村醫不具有體制內的身份地位、無法享受體制內的福利待遇，但卻要接受體制內的領導和安排，這兩者間的矛盾導致了大多數村醫的心理不平衡，影響了國家針對村衛生室出臺的一系列公益性措施的推行力度和實施效果，是造成村衛生室公益性難以發揮的根本原因。另外，目前政府購買服務與非政府購買服務兩類衛生室的劃分，也不利于村衛生室公益性的實現。觀察中發現，非政府購買服務的村衛生室基本只提供基本醫療服務，幾乎不提供公共衛生服務;藥品由村醫自行購進，均為非零差率銷售;村民在衛生室就診時無法享受新農合村級報銷的優惠;衛生院僅對村醫進行業務培訓，而幾乎不對其進行績效考核，對其日常執業行為缺乏有效監督。由此可見，這類衛生室實際上屬于完全自負盈虧的營利性醫療機構，公益性無從談起。

此外，按照M縣衛生局的有關規定，希望被購買服務的村衛生室需要向衛生院遞交申請后統一上報衛生局，由衛生局根據相關規定 (村醫年齡、服務人口、村中是否設有社區衛生服務站等)決定是否對其購買服務。由此可見，村衛生室是否納入政府購買服務范圍既取決于政策的限定，同時還取決于村醫本人的意愿。這就容易導致一些具有診療特長的村醫受利益等因素的驅動，因不愿承擔公益性職責以及接受更多監督約束而未被納入政府購買服務范圍;而一些技術水平較低的村醫因自身收入無保障而愿意被政府購買服務。這也使一些新農合參合農民陷入了不得不在能報銷與診療技術高之間擇一的窘境，一定程度上影響到參合農民在服務利用方面的公平性。

1.2 收入補償機制不健全與投入的不足容易誘發村醫的趨利性行為 80年代集體經濟解體后，村衛生室因失去了原來的經濟支持而逐漸演變成目前自負盈虧的私人經營機構。在這種現實下，收入補償機制的不健全或投入的不足，都難以保證村醫在提供服務時秉持公益性的價值取向。為確保藥品零差率銷售制度以及基本公共衛生服務均等化的實現，必須針對村醫提供這些公益性服務后合理收入的減少進行及時、適當的補償。而本次觀察中發現，被納入政府購買服務范圍、按照規定需要提供這些公益性服務的村醫，每月只能獲得400元提供公共衛生服務的補助以及400元銷售零差率藥品的補助，每月的800元補助中還要提取100元作為績效考核工資，每半年發放一次。本次所觀察的27名村醫中，除5人未被政府購買服務外，其余22人均表示在目前物價上漲的現狀下，目前村醫的待遇比較低或非常低，相較于從事其他行業的村民，自己的付出與收入不相稱。他們表示除一些年齡較大、沒有太多家庭壓力的村醫外，對于一些較年輕的村醫，僅憑當村醫的收入無法養家糊口。如G鎮T村一位村醫表示:“現在外出打工一天最少也能賺100元，比我們掙得多多了?！?/p>

除收入補償不足外，村衛生室的房屋、水電暖公共費用等方面也缺乏投入。本次觀察的27所衛生室中，11所非政府購買服務衛生室的房屋均為自家房屋或租用，16所政府購買服務衛生室中也有6所為村醫自家房屋;27所衛生室的水、電、暖費用均由村醫個人承擔;村委會對衛生室沒有任何形式的補助，即使個別村委會曾經承諾給予衛生室一定補助但也始終沒有兌現。面對收入補償以及投入的不足，村醫的服務提供現狀便背離了政策制定時的初衷。多數村醫受生活所迫和利益的驅使，更傾向于提供能夠為其帶來利潤的基本醫療服務、銷售非零差率藥品，而提供公共衛生服務的積極性較低， “重醫輕防”的現象得不到改善，藥物濫用問題依然嚴重。

1.3 績效考核與激勵機制的不完善影響村醫提供公益性服務的積極性 公共衛生服務以及零差率藥品銷售等公益性的衛生服務，由于不能帶來直接的經濟收益而存在村醫主動提供服務的動力不足的問題，為確保這類公益性服務的可及性，必須通過完善的績效考核與激勵機制對村醫的執業行為加以引導。M縣衛生局于2008年頒發的《鄉村醫生考核辦法》中規定，各鄉鎮衛生院和村委會聯合負責鄉村醫生的日常管理和績效考核工作，每年從村醫參加學習培訓、履行公共衛生和基本醫療服務職能、群眾滿意度等方面對村衛生室進行2次考核。從鄉村醫生每月800元補助中拿出100元作為績效考核獎金，績效考核獎金根據考核結果每半年發放一次。但在觀察中發現，雖然M縣衛生局制定了詳細的績效考核評價指標，但考核的具體實施效果卻不盡如人意。首先，績效考核對于11所未被政府購買服務的衛生室基本不具有約束力量;而另外16所被購買服務衛生室的村醫也表示，雖然針對定期業務培訓進行考核的部分有助于其鞏固和提高自身的知識技能，但績效考核的總體效果一般。一方面是考核結果與收入掛鉤程度較低，對于考核結果優秀的村衛生室也無相應的激勵措施，只是考核合格后補發每月扣除的100元績效考核獎金，考核優秀與否差別并不大。另一方面，在鄉土社會的環境下，受親情鄉情使然加之對于村醫處境的同情，鄉鎮衛生院以及村委會在對村醫進行績效考核時往往容易流于形式，減小監管力度。此外，目前村醫補助在發放時存在“一刀切”的問題，并未充分考慮不同村醫在服務人口、零差率藥品銷售量以及技術水平等方面的差異，這在較大程度上影響了村醫提供公益性服務的積極性。由此可見，目前的績效考核與激勵機制的不完善，難以對村醫的執業行為進行有效約束，引導村醫積極為村民提供公共衛生服務等公益性質的服務。

2 維護村衛生室公益性的對策建議

2.1 強化政府職責，加強維護公益性的衛生法制建設 政府對于促進農村醫療衛生事業的發展、維護廣大農村居民健康權利向來負有不可推卸的責任。在當前經歷了農村經濟體制改革等一系列社會變化，村衛生室公益性發生弱化的背景下，其公益性質能否保持以及公益性的實現程度很大程度上取決于政府職責的發揮情況。各級政府應充分認識到其在維護農村衛生事業公益性中的主導作用，強化在農村衛生制度設計及組織實施、資源規劃配置、財政投入、監督管理等方面的職責。堅持公益性的原則，在充分考慮目前農村社會特征、經濟發展水平以及村民醫療衛生服務需求的前提下，制定符合農村實際的切實可行的衛生政策;對村級衛生資源進行合理配置;增加財政支持以保證村衛生室的正常運行與發展;對醫療衛生服務、基本藥物及新農合制度實施過程進行有效的監督管理。同時，應加快完善衛生立法，將各級政府、衛生行政部門、人力資源和社會保障部門、醫療機構等衛生事業相關主體在維護農村衛生事業公益性中應承擔責任范圍、具體內容以法律的形式予以明確規定，以推進各項農村衛生改革政策的落實，促進農村衛生事業的長遠發展［1］。

2.2 建立維護公益性的體制機制 在影響村衛生室公益性發揮的各種因素中，現行體制、機制的不完善是其中最根本的因素。而要促使本次醫改的各項措施達到預期效果、實現村衛生室回歸公益性的目標，也必須從根本上對目前的管理體制和運行機制進行改革，建立保障農村衛生服務公益性的體制和機制。

2.2.1 積極推行鄉村衛生服務一體化管理，促進公益性改革措施的落實 在本次醫改中，雖然國家在村一級推行了包括實行基本藥物制度、新農合報銷制度、公共衛生服務均等化等一系列旨在恢復農村醫療衛生服務公益性的措施，但這些政策僅限于在部分被政府購買服務的衛生室中推行，對于大量未被購買服務的衛生室缺乏約束與監督。而由于鄉村醫生處于我國衛生體制之外，不享受在編人員的福利待遇，目前鄉鎮衛生院對于部分政府購買服務衛生室的管理程度比較有限，對村衛生室各項改革措施的執行情況缺乏有效的監管。為切實加強對村衛生室和村醫的管理，今后應進一步推進鄉村衛生服務一體化管理，重點通過對人事制度進行改革，提高鄉鎮衛生院對村衛生室行政、業務、藥品、財務、績效考核等方面的管理效能?？紤]到目前國家對于單位編制和人員經費支出進行嚴格控制的現狀，一方面，大力推行鄉村醫生聘任制，在不占編制的前提下將其納入一體化管理，同時將其工資水平提高至與衛生院職工平均工資水平;另一方面，逐步將獲得執業 (助理)醫師資格或中醫師承確有專長的村醫納入鄉鎮衛生院事業編制，使其獲得國家事業單位職工身份，由國家保證其獲得相應的工資福利待遇［2］，以使這部分村醫能夠更好承擔公益性職責。

配合以上人事制度的改革，統一對村衛生室進行全面、規范的管理，重點提高基本藥物制度、新農合制度等維護公益性的醫改措施在村一級的覆蓋率和實施效果。一體化管理后，鄉鎮衛生院應對村衛生室藥品的購進、儲存、使用情況進行嚴格的監管，提高基本藥物的配備比例，規范村醫用藥行為;充分發揮新農合報銷制度對于基本藥物制度推行的促進作用，使零差率藥物的報銷比例明顯高于非零差率藥品，在衛生室的明顯位置標明零差率藥物、非零差率藥物的報銷比例;同時在村民中加強對新農合報銷政策和藥物安全知識的宣傳，促使村民主動優先選擇基本藥物，以避免村醫為增加收入而濫用非零差率藥品，損害村衛生室服務的公益性。通過以上措施促使村醫不斷提高服務能力、規范執業行為，為村民提供安全、方便、質優、價廉的基本醫療和公共衛生服務。

2.2.2 建立多渠道投入補償機制，為衛生室公益性的實現提供經濟保障 本次醫改中針對村衛生室的各項改革措施能否順利、長久的實施從而真正惠及廣大農村居民，很大程度上取決于配套的保障措施是否到位，投入補償機制的不完善將降低村醫提供各項醫療衛生服務的動力，甚至引發過度醫療等趨利行為。因此，一方面各級政府應加大財政投入，建立多渠道補償機制，結合經濟發展狀況以及物價水平提高補償標準，對基本藥物制度實施后村醫收入的減少進行合理的補償，保障村醫的基本收入。同時，針對近期國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出“逐步提高人均基本公共衛生服務經費標準，2015年達到40元以上”［3］的政策，今后應配合公共衛生經費的增加，按照村醫承擔的公共衛生服務項目及實際工作量，提高政府購買鄉村醫生公共衛生服務的補助水平。

另一方面，應進一步加強各級政府對村衛生室房屋、設備等硬件設施的標準化建設與統一配備，同時應充分發揮村委會在農村醫療衛生事業發展中的支持作用，保證村衛生室的正常運轉和功能的發揮。2007年9月北京市衛生局等部門《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中提出“鼓勵區縣、鄉鎮政府和村集體經濟結合實際情況，增加對鄉村醫生的補助”［4］。村委會領導應充分認識到村衛生室公益性對于提高本村村民健康水平、維護村落穩定的重要意義，加大對村衛生室的支持力度，為村衛生室日常營業提供便利。鼓勵村委會為村衛生室提供業務用房，對村衛生室的水、電、暖費給予補助，以減輕村醫的負擔;同時根據本村的經濟情況給予村醫一定的補貼，以調動村醫的工作積極性，使其更好地服務于村民。通過投入補償機制的完善，為村衛生室公益性的發揮提供物質和經濟上的保障。

2.2.3 建立以公益性為導向的考核激勵機制，調動村醫提供公益性服務的積極性 為調動村醫主動提供公共衛生服務、零差率銷售基本藥物等公益性服務的積極性，除增加收入補償外，還應建立以公益性為導向的考核激勵機制。在績效考核體系中，增大對村衛生室公共衛生服務提供的數量、質量以及效果，基本藥物配備、使用、零差率銷售情況，新農合報銷情況等公益性服務內容的考核比重;在考核的組織實施中，鄉鎮衛生院應嚴格按照考核標準對衛生室的實際情況進行考核，同時提高村委會、村民的考核參與程度，避免績效考核流于形式。在提高補助總體水平的同時，提高績效工資所占比重，績效工資的發放應參照考核結果，與零差率藥品的銷售量、公共衛生服務提供情況等公益性服務提供情況相掛鉤，通過績效工資拉開村醫收入差距，以激發村醫按照相關政策規定，積極為村民提供公益性服務。

2.3 加強村醫崗位培訓與繼續教育，提高其公益性服務水平

作為村級衛生服務直接提供者的鄉村醫生，其技術水平直接影響到村民基本醫療衛生需求的滿足，因此提高村衛生室公益性，也必須結合村民的需求特點，通過崗位培訓、繼續教育等多種途徑提高村醫的服務能力。對于現有村醫，應加大對其培訓力度，培訓內容突出實用性及針對性，加強對于農村常見病中醫診療技術、急救理論知識及操作技能的培訓，使村醫掌握切實有效的農村常見病、多發病的適宜診療技術;在培訓組織實施中，盡可能為村醫提供便利，給予其必要的交通、食宿補助，以提高村醫的培訓參與度。除崗位培訓外，還應鼓勵村醫參加繼續醫學教育，提高鄉村醫生的整體學歷水平。

同時，衛生行政部門也應聯合醫學院校，積極建立針對村一級的衛生人員的定向培養制度，為鄉村醫生隊伍補充新的人才。2010年教育部公布的《中等職業學校專業目錄 (2010年修訂)》中新增加了定位于村衛生室及邊遠貧困地區鄉鎮衛生院的“農村醫學”專業［5］。衛生行政部門應加快出臺相應政策，指導醫學中等職業學校制定“農村醫學”專業培養方案及各項配套制度，為京郊各區縣定向培養村級衛生技術人員。在村級定向醫學生的培養中，既要包括農村醫學專業知識技能，還應加強執業道德教育，幫助其形成正確的價值觀，引導其樹立服務鄉里的意識，從而為維護村衛生室的公益性奠定思想基礎。

1 周守君.衛生事業性質與衛生改革有關問題探討［J］.江蘇衛生事業管理，2007，18(4):76－80.

2 中國新聞網.衛生部部長:鄉村醫生隊伍將長期為農民群眾服務［EB/OL］.http://www.chinanews.com/jk/2011/02－18/2853880.shtml.2011－02－18.

3 國務院.國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知［Z］.國發〔2012〕11號.

4 北京市衛生局.北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知［Z］.京政辦發〔2007〕63號.

5 教育部.中等職業學校專業目錄 (2010年修訂) ［Z］.教職成〔2010〕4號.