姑息性外科手術治療晚期壺腹周圍癌

黃明 孫鋒(通訊作者) 李文 寸冬云

(昆明醫學院第二附屬醫院普外科 昆明 650101)

壺腹周圍癌患者大約40%～60%在確診時由于高齡、臟器功能不全、發生遠處轉移或局部惡性組織廣泛侵犯等原因已失去根治手術時機[1]。采用姑息性外科引流術,可以達到緩解癥狀、改善生活質量、延長生命的目的。但因為姑息性外科手術仍存在一定的并發癥發生率及死亡率,近幾年隨著經皮經肝穿刺膽管引流術(PTCD),留置膽管支架等微創技術的廣泛應用。姑息性手術有逐漸被微創治療取代的趨勢。但實際上不是每一個病人都適合微創治療,而且很大一部分病人術中探查后才可能明確是否已失去根治性手術時機,再加支架的堵塞和移位造成支架失功能,微創引流的減黃效果不佳,外引流導致消化功能受較大影響,醫院無微創治療條件等原因。姑息性外科引流術仍然是必不可少的。我們回顧性分析我院2006年6月至2010年8月期間接受姑息性外科手術治療的78例晚期壺腹周圍癌患者的臨床資料,就姑息性外科引流手術做一個探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組78例中男51例,女27例;年齡33～85歲,平均56.3歲。其中胰頭癌48例,膽管癌30例。所有患者通過血清學、影像學或病理學檢查明確診斷并通過手術探查證實,因局部浸潤、肝臟多發轉移、腹腔內廣泛轉移、腹膜后廣泛淋巴結轉移融合等無法行根治性切除。78例患者中,術前有10例行經皮經肝穿刺膽管引流術(PTCD),2例行介入留置膽管支架,因支架發生堵塞造成梗阻性黃疸無法解決而接受姑息性手術。

1.2 手術方式

78例患者中,T型管膽管引流術3例,膽囊空腸吻合術1例,膽總管十二指腸吻合術2例,RouxenY膽管空腸吻合術44例;胃空腸吻合術3例;RouxenY膽管空腸吻合術+胃空腸吻合術20例,T型管膽腸搭橋內引流術+胃空腸吻合術5例。

2 結果

全組病例術后1個月內死亡1例(0.1%),為術前介入留置膽管支架,支架發生堵塞患者,單獨行胃空腸吻合術,術后加行PTCD外引流,術后發生嚴重膽道感染造成肝、腎功能衰竭而死亡。其余77例患者存活5～24個月,平均10.3個月。術后總膽紅素減退滿意66例,其中T型管膽管引流者3例RouxenY膽管空腸吻合術58例,T型管膽腸搭橋內引流5例。有效9例,其中RouxenY膽管空腸吻合術6例,膽囊空腸吻合術1例,膽總管十二指腸吻合2例。無效3例,為僅行胃空腸吻合術,術后加做PTCD外引流者。術后不同時限出現并發癥的情況如下:(1)黃疸復發或加重24例,其中膽囊空腸吻合和膽總管十二指腸吻合3例術后較早期出現復發或加重,而RouxenY膽管空腸吻合術有18例術后6～18個月出現復發,均已為生存終末期;胃空腸吻合術3例。處理方法為PTCD外引流,或僅給予保守治療。(2)消化道梗阻21例,50例僅行膽管引流的患者中,21例術后1～12個月出現十二指腸梗阻,其中6例再次手術行胃空腸吻合術,3例接受空腸造瘺手術,12例給予保守治療。(3)其他并發癥,包括術后胃排空障礙11例,膽汁漏4例,切口感染14例,肺部感染6例,應激性潰瘍出血2例,吻合口出血1例。均經保守治療好轉。值得關注的是行T型管膽腸搭橋內引流術+胃空腸吻合術的5例,術后生存期3～18個月,期間均未出現黃疸復發加重及消化道梗阻情況,也未發生T型管脫落等并發癥。

3 討論

對于晚期壺腹周圍癌,目前臨床常用的方法包括:經內鏡留置膽管及十二指腸支架,經B超引導PTCD留置膽管支架或PTCD外引流,以及姑息性外科手術等方法。本組78例均采用姑息性手術治療,術后中位生存期10.3個月。在早期完成的膽囊空腸吻合和膽總管十二指腸吻合及僅行胃空腸吻合術病例較早出現黃疸復發和加重情況。T型管膽管引流者3例減黃效果滿意,但因為膽汁外引流,術后消化功能受影響較大。RouxenY膽管空腸吻合術和T型管膽腸搭橋內引流術病例,減黃效果均滿意。其中18例出現黃疸復發和加重情況,但均為患者生存期末才出現。未同時行胃空腸吻合術病例生存期部分出現消化道梗阻情況,其中最早的術后1個月就出現梗阻。而同時施行胃空腸吻合病例生存期內均未出現消化道梗阻情況。總結本組病例,我們認為對于無法根治的壺腹周圍癌患者姑息性手術仍然是一種安全、有效的治療方法。手術方式應根據病人全身情況,術中探查情況等決定。我們認為只要能顯露膽管的病例,均應行RouxenY膽管空腸吻合術,吻合實在困難或病人情況極差,如高齡,重度營養不良,甚至呈惡液質,考慮膽腸吻合術后極可能出現膽胰瘺,不能耐受長時間手術等,可行T型管膽腸搭橋內引流術,該術式有報導[1],本組施行5例,同時加行胃空腸吻合術,術后恢復良好,至生存期末均未出現膽道和消化道梗阻情況,值得推廣。至于膽總管十二指腸吻合術和膽囊空腸吻合術因有發生吻合口瘺的危險,術后可能較早出現吻合口再梗阻,膽管炎發生率高等問題,除估計壽命不長,身體較弱的病員偶爾可考慮外,目前已很少采用。因為壺腹周圍癌患者均存在潛在的十二指腸梗阻可能性,有學者認為單純行膽腸吻合例中有13%～34%[2]在生存期將發生十二指腸梗阻,指出預期壽命超過1～2個月者都應行預防性胃空腸吻合術。付金強等[3]對1989年至2006年18項研究的Meta分析表明,膽腸+胃腸吻合與單獨膽腸吻合比較,手術并發癥發生率和手術死亡率差異無統計學意義,但前者術后生存期顯著延長,十二指腸梗阻發生率顯著降低。本組病例同時行胃空腸吻合術者生存期均未出現十二指腸梗阻情況,與上述觀點相吻合。因此我們認為應常規進行預防性胃空腸吻合。這樣可避免部分病人在術后有限的生存期中再經受一次手術的痛苦。隨著外科技術、損傷控制等外科理念的進步,姑息性手術可以在降低手術死亡率及并發癥發生率的前提下,達到改善患者癥狀,延長生存期,并為患者術后接受綜合治療創造條件的目的。

[1] 田虎,張清泉,胡宗澤,等.“橋式”內引流術在肝門膽管癌外科治療中的應用[J].肝膽外科雜志,2001,9(2):93～94.

[2] 辛波,張林波,姜喜遠,等.惡性梗阻性黃疸介入治療與手術引流比較[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(3):233～236.

[3] 付金強,雷正明.預防性胃腸轉流在晚期壺腹周圍癌外科治療中的價值[J].中華普通外科學文獻(電子版),2007,1(2):6774.