急診醫師入院診斷對比研究

劉俊儒 吳鵬

(內蒙古錫林郭勒盟醫院急診科 內蒙古錫林郭勒盟 026000)

1 臨床資料

1.1 急性腦卒中醫療服務及轉診路線

醫院的中風治療服務囊括了本市90%中風患者的二級護理。本醫院并沒有在急診室，收治的疑似中風患者都是由以下3條途徑送達的。

救護車直接將患者送到中風治療中心，醫務人員會使用快速救護協議，其中包括中風鑒定儀，臉部手臂語音測試(FAST)等手段對病人進行初步診斷。

1.2 初級保健醫生通過電話告訴患者到中風治療中心

急診室人員診斷后將病人轉診到中風治療中心，這些患者有的是自己到急診室就醫，有的是被救護車帶來的，在救護車上救護人員沒有發現病人中風或雖然懷疑患者中風，但是格拉斯哥昏迷評分(GCS)分值≤7或懷疑是頭部受傷。中風患者的診斷和復蘇之后，被轉移到了中風治療中心。

這些途徑送到中風治療中心的患者都經過醫生或救護人員臨時的診斷。

2 結果

487 例病人(356例中風/短暫性腦缺血發作患者)通過3種途徑被轉診:178例通過救護車，216例通過PCDS，93例由急診室轉來。每種途徑轉診的病人當中非中風患者所占的比例很相似分別為:23%、29%和29%。救護車醫務人員初步診斷為中風的患者為183例，其中144例(79%)的患者最終被確診為中風，正確率為79%。66例通過急診部門轉診的短暫腦缺血發作的患者中的39例都在轉診前接受急診部門初步救護和診斷。與PCDS相比，護理人員更多提高總前循環梗死(39%比14%，P＜0.0001)和較少提到腔隙性中風(14%比31%，P＜0.001)，并承認大部分的患者(46%和12%，P＜0.01)癥狀3h內發作。非中風的病例通常屬于癲癇、感染和混亂，心血管功能衰竭，腦腫瘤。醫護人員發現癲癇發作患者所占比例更多一點。

3 討論

只有1/4的中風患者在轉入急性中風中心時具有完整的緊急救護記錄單，這些急救單上記錄了急診醫生使用完整的FAST程序對病人進行診斷。這表明，在大多數情況下，大部分醫生都沒有使用FAST法對病人進行檢查，這就表明應當通過進一步培訓救護人員來掌握FAST中風識別法，和將更多的中風識別技能加入到FAST法中。5例經過FAST檢查的患者中有2個人被送到了急診室，而不是急性中風中心，這主要是因為FAST測試是由敬老院工作人員完成的，他們將這2個中風患者歸為癲癇癥，尿路感染，從而引起誤診。

非中風患者被轉如急性中風中心反映中風診斷標準的不同。眾所周知，腫塊的癥狀和中風很相似。

在將患者轉入急性卒中中心時，救護技術人員和醫護人員通過使用FAST實現了高水平的診斷準確率(PPV)。救護車醫護人員診斷中風時的準確率雖然和初級保健醫生或急診醫生一樣，那是因為他們接觸的中風病人病情往往更為嚴重，這樣就容易診斷，并可能提高了他們的準確率。正如其他研究所表明的那樣，救護人員承認，與普通科醫生相比，他們接觸的發病時間在3h內的中風患者的比例要高的多。救護車的這種模式對需要溶栓治療的的病人可能顯然是最有利的。雖然所有假陽性的中風患者都被轉入急性中風中心，但沒有辦法準確地估計診斷為假陰性的患者的數量，所以我們無法準確判斷上面3組醫生對中風診斷的敏感性，特異性和準確性。我們的研究的病例的平均年齡是72歲，這和以社區為基礎的流行病學中風研究得到的結果類似，9～11但后循環中風的比例(10%)低于在社區卒中項目得到的結果(24%)。這表明可能后循環梗死的患者不太可能被送到急性中風服務中心。我們懷疑一些后循環梗死患者被社區服務者誤診為前庭失調或者迷路，并沒有立即轉交我們的急性中風服務中心。

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