關于外科手術后出血原因分析及治療措施的探討

張華

(云南省昆明市官渡區人民醫院 昆明 650200)

術后出血病因雖有多種,但醫生在手術中止血不徹底、關腹前檢查不細致是導致出血的最主要原因,所以要求外科醫生應具有高度的責任感和嫻熟的外科技術,認真處理好手術中的每一個步驟。如果術后觀察不細致,發現問題處理不及時,或未采取措施有效止血,將直接影響到手術的成敗與患者的安危。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男8例,女4例；年齡25～72歲。

1.2 原發病及手術方式

急性闌尾炎行闌尾切除術4例,膽囊炎膽囊結石行膽囊切除術1例,胃潰瘍行胃大部切除、胃十二指腸吻合器吻合1例,胃癌根治術1例,外傷性肝破裂行肝修補術2例,外傷性脾破裂行脾切除術1例,巨脾切除術1例,后腹膜腫瘤切除術1例。

1.3 出血原因

闌尾動脈殘端出血4例,膽囊摘除后膽囊床出血1例,胃腸吻合口出血1例,胃癌根治術致門靜脈破裂修補后再出血1例,巨脾切除后脾蒂滲血1例,脾切除后胃短血管結扎線滑脫出血1例,肝修補術后創面滲血2例,后腹膜腫瘤切除后創面滲血1例。

1.4 術后至出血確診時間及出血量

術后2～24h,出血量為1000～3000mL。

1.5 結果

再次手術探查止血11例,保守治療1例。死亡4例,死亡率33%。死亡原因為失血性休克致多臟器功能衰竭。

2 討論

腹部手術后導致醫源性腹腔內出血,大部分病例需再次進腹手術止血,如不及時發現和采取有效措施,后果嚴重,死亡率高,應引起足夠的重視。分析出血原因和防治手段,有以下幾方面。

(1)化膿和壞疽穿孔性闌尾炎,常常局部炎癥水腫明顯,組織變脆,故對闌尾系膜及血管的結扎一定要可靠,可雙重結扎或結扎加縫扎,遇闌尾系膜短而肥厚時,切忌大塊結扎

本組4例闌尾切除術后闌尾動脈出血再次手術,2例出血過多死亡,2例搶救成功。

(2)反復發作的膽囊炎或中晚期胃癌等,局部常粘連嚴重,解剖層次不清,不可強行分離或切除,需時時警惕防止損傷門靜脈等大血管

萬一發生大血管破損出血,要沉著、仔細、可靠地縫合損傷處。本組1例胃癌根治術,術中損傷門靜脈,做裂口修補,術后24h修補處再次出血休克致死亡。

(3)膽囊床盡量爭取縫閉,如難以縫合,可電灼創面徹底止血后覆蓋明膠海綿,以防創面滲血

后腹膜腫瘤切除后創面大,可同法處置。本組1例膽囊切除術,術中膽囊床未縫閉,加之術前血小板45×109/L未行糾正,術后血壓偏低,術后20h腹穿見不凝血,再次進腹探查,為膽囊床滲血。1例后腹膜腫瘤切除后6h血壓下降明顯伴腹脹,切口滲血,腹穿見不凝血,手術探查為創面滲血,電灼和覆蓋明膠海綿后止血。

(4)外傷性肝脾破裂合并失血性休克,手術時可能因血壓偏低,小血管痙攣或血塊堵塞,縫扎處或創口無出血,但如血管等縫扎不可靠或漏扎出血點,術后待血壓上升至正常或胃腸脹氣等,又會導致出血

應在手術結束時用溫鹽水沖洗創面后詳細查看有無出血點,并待血壓穩定后再關腹。本組1例外傷性脾破裂行脾切除,術后24h后血壓下降,再次手術探查見原胃短血管結扎線滑脫出血。

(5)如非急癥搶救手術,術前需將紅細胞、血小板及凝血功能等調控至基本正常值再手術,以防術野滲血。

(6)用吻合器吻合胃腸等,吻合后詳細檢查吻合口,釘子閉合要可靠,不能有缺損或松動,疑有異常,手工加固補救,旋閉吻合器壓力要適中,過大反而導致組織損傷壞死出血

本組1例B-I式胃腸吻合器吻合,術后胃管內大量出血不止,再次進腹探查為釘子閉合不牢固。

(7)不一味追求小切口而致術野顯露不清、漏扎小血管或結扎不牢靠,對胃短動脈等深部血管,一定要在直視下可靠止血

(8)術野放置引流管要切實保持通暢,警惕因血凝塊堵塞引流管而表現為無出血的假象

如術后患者血壓一直偏低而擴容無效、精神極差、口唇指甲蒼白、腹脹明顯等疑有出血跡象時,即應查血常規和做B超、腹穿,不能過分自信或掉以輕心,以免因失血過多而失去最后的搶救時機。本組2例脾切術后、1例膽囊切除術后及1例后腹膜腫瘤切除術后均在術野放置引流管,但均被血凝塊堵塞而無血液引出,直至進入早期失血性休克表現才做腹穿明確為腹腔出血。1例肝破裂修補術后出血,但由于術野引流保持通暢,通過輸入血小板、凝血酶原復合物等出血逐漸減少,第4天出血停止。

總之,手術者對可能發生的醫源性術后出血思想上的警惕性不高及技術上的操作欠缺是導致出血的主要原因。只要做到完善的術前準備、良好的術野顯露、穩妥而細致的手術操作、全面的術畢復查,醫源性腹腔手術后出血是可以避免的。