23例小切口膽囊切除術的臨床分析探討

吳喬聯 孫志為

(1.昆明市第二人民醫院外科 昆明 650204; 2.云南省第一人民醫院肝膽科 昆明 650034)

本院2008年1月至2011年1月對23例膽囊疾病患者采用小切口膽囊切除術,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年1月至2011年1月對23例膽囊疾病患者采用小切口膽囊切除術,其中男13例,女10例；年齡19～61歲,平均年齡47.3歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石14例,急性膽囊炎伴膽囊結石5例,膽囊息肉3例,急性膽囊炎1例。

1.2 手術方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取仰臥位,切口選擇右肋緣下1～2cm,做平行于肋弓的斜切口,肋緣下斜切口長約4～6cm,切開腹直肌前鞘入腹。用專用的小切口手術器械解剖分離結扎膽囊動脈,懸吊膽囊管,用電刀或剪刀自膽囊底部逆行分離膽囊至膽囊管,切斷膽囊管,將膽囊管殘端雙重結扎,切除膽囊。檢查無活動出血和膽漏,逐層閉腹,將皮膚以皮內縫合。

2 結果

本組23例患者,切口長度4～6cm,平均4.7cm；手術時間為30～70min,平均時間為52.8min；患者術中失血量為20～80mL,平均59.4mL；患者術后住院時間為4～7d,平均住院時間5.8d。未發生術中膽道損傷,無術后腹腔出血、漏膽、切口感染等情況。

3 討論

傳統膽囊切除術是膽道領域的經典手術,具有視野清楚、操作方便、探查容易等優點,但傳統膽囊切除術創傷大、恢復慢、遠期并發癥多,因此在臨床上愈來愈少被采用。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小,痛苦輕,恢復快等優點,被譽為良勝膽囊切除術的金標準,但腹腔鏡膽囊切除術操作技術要求較高,手術風險大,手術花費相對較高,而且有一定比例中轉開腹手術率及較高的并發癥發生率,尤其是肝外膽管損傷等。小切口膽囊切除術,亦稱直視微創膽囊切除術,它既繼承傳統膽囊切除術的直觀性、準確性和安全性,又結合腹腔鏡膽囊切除術的技巧,做到直視下在患者體表外操作并用專用的手術器械切除膽囊。近年來國內許多作者提出在適應證相同的情況下,小切口膽囊切除術的臨床效果比腹腔鏡膽囊切除術更好,更適合大范圍的推廣。

小切口膽囊切除術具有獨特臨床優越性,主要為:(1)切口小,創傷小,痛苦輕,需用止痛藥少；(2)在直視下進行,術野和視野清晰,術中有異常發現時可及時擴大切口加以處理,手術安全性高；(3)手術時間短,連續硬膜外腔麻醉即可,也可以全麻；(4)術后恢復快,能較早恢復正?；顒雍惋嬍?并發粘連性腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發癥的機會較少；(5)無需專門技術培訓,無需昂貴的設備和器械,費用相對較低。本組患者切口長度為4～6cm,手術時間為30～70min,術中出血量20～80mL,與其他一些學者的研究報道一致[1]。盡管小切口膽囊切除術有以上優點,但它畢竟是一種有潛在危險的手術,尚有不足之處:(1)由于切口小,術野暴露不充分,難以探查膽總管及其他臟器。(2)由于手術過程中術者手指難以進腹,助手配合受一定的限制,必須由熟練操作技能的醫生完成。

膽囊切除是一個具有潛在危險的手術,不能盲目追求小切口而忽視了它的風險性,要嚴格掌握其適應證,主要有以下幾種:(1)急慢性膽囊炎；(2)膽囊良性息肉樣病變；(3)單純膽囊結石；(4)膽囊萎縮；(5)部分膽囊壞疽。由于小切口膽囊切除術不需要建立氣腹,對于一些不適合全麻和氣腹的病例亦可適用,因此更適合于老年及合并心肺疾病的高?；颊?。有以下情況者,不宜選用小切口膽囊切除術:(1)嵌人性肝內膽囊；(2)合并肝硬化門靜脈高壓；(3)合并原發性肝內膽管結石；(4)膽囊炎反復發作導致膽囊周圍粘連者；(5)膽囊癌變；(6)患者過于肥胖；(7)需要進行腹部其他探查。

小切口膽囊切除術的主要并發癥有膽道損傷、膽汁漏、切口感染、術中大出血、膽總管殘留結石等。采取有效措施預防并發癥非常必要,可注意以下幾個方面:(1)良好的麻醉及嫻熟的手術技巧。(2)選擇恰當的手術時機。(3)確認三管(肝總管、膽總管、膽囊管)結構貫穿小切口膽囊切除術始終。(4)手術中如果發生意外情況(如損傷動脈、廣泛的粘連、Mifizzi綜合征等),應果斷延長切口,不要刻意追求小切口。(5)強調小切口膽囊切除術圍術期管理避免遺漏問題:術前應明確診斷,對患者全身狀況有充分的評估,糾正營養狀況、水電解質和酸堿的平衡、改善心臟功能；術后切口要認真換藥,預防感染。

[1] 張健,張宏偉.小切口膽囊切除18 4例體會[J].浙江創傷外科雜志,2009,14(2):123～124.

[2] 王忠誠,張俊廷,劉阿力.311例腦干膠質瘤的臨床特征與手術治療[J].中國醫學科學院學報,2005,27(1):10.