糖尿病合并氣性壞疽一例

張建剛 劉立春

(山東省青州市人民醫院腎內分泌科 山東青州 262500)

患者,女性,56歲,因多飲、多尿20年,右側頜面部腫痛1月,加重2天于2005年9月21日入院。1個月前患者無明顯誘因出現右側牙齒及牙齦腫痛,繼而發展出現右側頜面部紅腫脹痛曾來我院診斷為2型糖尿病并頜面間隙感染,遂予重組人胰島素(甘舒霖R、N)控制血糖,頭孢他定等抗生素控制感染,病情好轉后出院,回家后改用頭孢哌酮繼續抗感染治療。2天前自行停藥后再次出現右側頜面部紅腫脹痛,并迅速延及右側胸部,紅腫脹痛著。同時伴右上肢活動受限。來院時查體示T38.6℃,血壓130/80mmHg,急性病容,精神差,右下第二前磨牙齲齒,頸部及右胸部紅腫,壓痛著,伴波動感,心、肺、腹未及明顯異常。輔助檢查示即刻血糖10.0mmol/L,尿常規示Pro+/-,Glu+/-,WBC少許。積極控制血糖和抗感染的情況下,感染面積進一步擴大,胸部皮膚顏色漸變為磚紅色,部分呈灰褐色,彈性差,觸之有捻發音。為更好的控制感染給予頸部膿腫切開引流,引流出大量惡臭膿液。引流物行革蘭氏染色鏡檢示革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、霉菌及產氣莢膜桿菌,符合氣性壞疽。速給予青霉素鈉640萬單位靜脈滴注(2次/d),并給予復方氨基酸、白蛋白等加強營養支持,擴大胸部引流口,積極抗厭氧菌和維持體內電解質及酸堿平衡,定期局部換藥并加強隔離防護。住院期間血糖控制在8.5～10.6mmol/L之間,體溫漸降至37℃以下,局部感染面積為再擴大,感染得到控制后建議轉上級醫院進一步治療,但家屬放棄并自動出院。

討論:糖尿病患者尤其是血糖控制不達標者,由于長期處于高血糖環境導致機體營養狀況不良,免疫功能低下且常有各種慢性并發癥,使機體防御功能明顯低下,因而容易合并各種感染。但是糖尿病因根尖周炎導致氣性壞疽尚未見報道。根尖周炎是從牙根尖部牙周膜出現漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥。如果口腔護理不規范及齲齒存在可導致根尖周炎。而氣性壞疽是氣性壞疽病菌(屬厭氧菌)侵入傷口造成的嚴重感染,以組織壞死、水腫產氣、全身中毒為特征。一般潛伏期8～48h,多好發于下肢,常由幾種病菌混合感染,最多見于產氣莢膜桿菌,患者多有肌肉組織廣泛損傷,創面污染嚴重,局部供血不足,組織發生缺氧壞死,此菌產生毒素和侵襲性酶,使細菌易于穿過肌肉、結締組織間隙,發酵肌肉和組織中的糖類,產生大量氣腫,擠壓軟組織和血管,影響血液供應,并能分泌壞死毒素,造成組織壞死。病變局部水腫,水氣夾雜,觸摸有捻發感,疼痛劇烈,蔓延迅速,最后形成大塊肌肉壞死。而感染是壞疽的繼發因素,同時也為氣性壞疽病菌侵入及感染形成了適宜的條件。

就本病例而言,患者糖尿病史較長,口腔存在齲齒并且口腔護理不規范,因而導致口腔疾病,為產氣莢膜桿菌等其他繼發性感染創造了條件,結果導致了氣性壞疽的發生。糖尿病患者,由于唾液分泌減少、糖分升高,機體抵抗力降低,極易合并口腔問題,因此平時的口腔護理非常重要。

微生物易于在牙齦與牙齒之間滋生,糖尿病患者的口腔疾病多于正常人群。糖尿病患者要定期檢查口腔。包括黏膜上是否有紅斑、白紋、潰瘍,牙齒上是否有齲洞,牙齦是否有出血等等,一旦有問題及時就醫。定期洗牙。糖尿病患者應每半年到1年洗1次牙,以清除牙石、牙垢,不給細菌、真菌等致病菌藏匿、孳生的機會。勤刷牙。至少早晚各刷1次。刷牙要有效率,一般豎刷至少3min。糖尿病患者如果合并牙周病,最好到口腔專科跟著醫生學習正確刷牙的方法。常漱口。吃完酸、甜食物后,最好用淡的小蘇打水(碳酸氫鈉)或清水漱口。弱堿性水能糾正口腔內偏酸的環境,抑制細菌、真菌生長,避免齲齒、真菌感染的發生。選擇適合自己的牙膏。有齲齒的患者,宜選擇含氟的牙膏；有牙周病的患者,選擇說明書上標注“能緩解牙周病”的牙膏。糖尿病患者保持口腔的清潔措施如下。

(1)每天多次刷牙。早、晚及三餐后,用柔軟的牙刷、刷毛與牙齦線傾斜成45°角,輕柔地摩擦刷牙,清潔牙的上下面、內外面,咀嚼面。并注意有無牙齦萎縮等口腔疾病,必要時及時牙醫診所就診。

(2)每天要確保齒縫間無食物殘渣,進行齒縫間的食物殘渣的清除。

(3)保持口腔衛生及常規檢查。每6個月定期進行一次口腔專科檢查。

(4)如有牙齦出血、牙齦發紅、腫脹、發軟或牙齦與牙齒之間出現膿腫液,或當咬合食物時,牙齦配合方式發生改變以及持續的口臭或口味不正常現象,及時診治。

本病例進一步提示了對患有口腔疾患的糖尿病患者進行規范的口腔護理的必要性與治療的重要性,因為長期血糖控制不佳會增加牙齒和牙齦的病變機會。在對糖尿病患者進行治療的過程中,應積極防治各種繼發性感染,防止這種因小感染灶導致嚴重的產氣莢膜桿菌感染的發生。

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