重癥胸部外傷的急救與護理體會

董玉霞

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫院胸外科，黑龍江雙鴨山 155100

重癥胸部外傷的急救與護理體會

董玉霞

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫院胸外科，黑龍江雙鴨山 155100

創傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴重創傷的恢復。在過去的15年間，CT的應用使胸外傷可以更快、更準確的診斷。新的外科技術例如胸腔鏡外科的發展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過非手術治療或胸腔閉式引管手術治愈，也有一部分患者需要急診開胸手術。

胸部外傷；護理

在工業發達國家，創傷的發病率及死亡率在所有疾病中均位于首位。在所有創傷致死的患者中，有25%是由胸部創傷直接導致的，另有25%胸部創傷是導致死亡的重要因素之一。引起胸部創傷最常見的原因是機動車事故，約占70%～80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中＞90%為閉全性胸部損傷，開放性創傷約占8%～10%。

嚴重胸外傷仍然是外傷死亡的主要因素。創傷后肺炎、急性肺損傷、ARDS影響嚴重創傷的恢復。在過去的15年間，CT的應用使胸外傷可以更快、更準確的診斷。新的外科技術例如胸腔鏡外科的發展降低了胸外傷的死亡率。大部分的胸外傷患者可以通過非手術治療或胸腔閉式引管手術治愈，也有一部分患者需要急診開胸手術。對于血流動力學不穩定的胸部穿通傷患者需要控制出血，可以通過動脈鉗夾、心包切開、胸內按壓、肺門鉗夾等方法。胸部損傷控制包括早期修復氣管支氣管損傷、嚴重肺撕裂傷的修復等。我院自2010年1月～2012年3月共收治48例重癥胸部外傷患者,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例,其中男 36例,女12例;年齡 11～75歲;其中交通車禍傷38例,高處墜落傷4例,銳器刺傷6例;其中閉合性損傷40例,開放性損傷8例;多發肋骨骨折32例,肺破裂2例,肺挫傷8傷,合并顱腦損傷2例,肝挫傷4例,腎挫傷1例,胸椎骨折1例,腰椎骨折1例,骨盆骨折2例,其臨床表現主要為：出現嚴重的反常呼吸;失血多的患者可出現休克;開放傷口及閉合性傷口均有皮下氣腫。

1.2 治療方法與結果

48例中40例行胸腔閉式引流,并用胸腹帶固定，全麻下開胸肺修補21例,10例應用呼吸機輔助呼吸,3例氣管切開;本組48例中,45例痊愈,3例死亡;其中1例死于嚴重的顱腦損傷,2例死于失血性休克。

2 急救與護理體會

2.1 氣道阻塞

車禍現場傷員口腔及上呼吸道可有異物、分泌物或嘔吐物，導致氣道阻塞而引起呼吸不暢，可危及生命。解除氣道阻塞保持通暢是首要任務。搶救時如有異物、分泌物或嘔吐物的需要及時清除。頭可偏向一側，如發生嘔吐時嘔吐物可順利流出，避免流入氣道導致誤吸及氣道阻塞。如有舌后墜，可將舌牽出保持氣道通暢。

2.2 開放氣胸

車禍中所致胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內，形成開放性氣胸。開放性氣胸可導致傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮。兩側胸腔壓力不平衡，心臟兩側擺動，可引起嚴重缺氧及循環功能障礙。傷員表現為呼吸困難。胸壁傷口開放者，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲。搶救時使用無菌或干凈的敷料，必要時也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口，使開放性氣胸轉變為閉合性氣胸，等待醫生的進一步處理。

2.3 張力氣胸

車禍中較嚴重的胸部閉合傷可導致較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，胸膜腔內氣體不能排出。導致胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高，形成張力性氣胸，又稱高壓性氣胸。傷員表現為極度呼吸困難，缺氧嚴重，傷側可有皮下氣腫。病情嚴重惡化迅速，可危及生命。張力氣胸的急救處理是立即排氣，降低胸腔壓力，同時應避免劇烈咳嗽。在危急情況下可用大針頭于傷側胸部行胸腔穿刺減壓。能收到排氣減壓效果，為醫生進一步處理贏得寶貴時間。

2.4 反常呼吸

車禍中如導致胸部多根多處肋骨骨折，胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。即吸氣時，軟化區的胸壁內陷，而不隨同其余胸廓向外擴展。呼氣時則相反，軟化區向外鼓出。出現反常的呼吸運動。使兩側胸腔內壓力不平衡，影響呼吸及靜脈血液回流，引起體內缺氧及循環障礙。治療用厚敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區包扎固定，暫時消除軟化區的反常呼吸，維持呼吸循環穩定，避免病情進一步加重，可為下一步治療打下良好基礎。

2.5 恢復胸壁完整性

車禍中所致胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內，形成開放性氣胸。傷員表現為呼吸困難，呼吸時傷口有響聲。此時，應用無菌或干凈的敷料，必要時也可使用自己的手掌或衣服封蓋住傷口，使開放性氣胸轉變為閉合性氣胸，等待醫生的進一步處理。另外，若有胸部多根肋骨骨折，出現明顯的胸壁反常呼吸運動時，可用厚敷料或急救包壓在傷處，外加膠布繃帶固定，暫時消除軟化區的反常呼吸，維持呼吸循環穩定，可為下一步治療打下良好基礎。

2.6 采取30°的半坐體位轉送

胸部外傷患者在搬運時應保持脊柱及肢體在一條軸線上，避免搬運給患者增加痛苦或加重損傷；轉送時應取30°的半坐體位，并用衣被將傷員上身墊高，有休克者可同時將下肢抬高，切不可頭低腳高位。

2.7 胸腔閉式引流的觀察和護理

應密切觀察生命體征變化。對于持續引流的患者,應保持引流裝置密閉無菌,每日觀察引流量并記錄,每日在無菌操作下更換引流瓶,防止逆行感染，經常擠壓引流管,避免受壓、扭曲,病人術后取半臥位,鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽,深呼吸運動及變換體位，保持引流通暢,注意觀察引流管的水柱波動情況,告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部;指導病人帶管下床活動,妥善攜帶引流瓶,保持密封系統,不需夾管。一般胸腔閉式引流48～72h后，臨床觀察無氣體溢了，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液＜50mL，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。

R473.6

A

1672-5654（2012）07（a）-0061-01

2012-05-20）