剖宮產術后子宮瘢痕妊娠2例報告及臨床分析

賈 克

河南省平頂山葉縣人民醫院，河南平頂山 467200

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠2例報告及臨床分析

賈 克

河南省平頂山葉縣人民醫院，河南平頂山 467200

剖宮產術后瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，若病情進展或處理不當將會因子宮破裂或大出血而切除子宮，甚至危及生命。

剖宮產；妊娠

我院于2009年5月～2010年5月收治2例CSP，現報道如下。

1 病例報道

例 1：患者 25歲，農民，孕 3剖 1藥流 1，因停經 42d，下腹痛7d，加重3h，陰道少量出血5d，于2009年5月21日來我院就診。2006年10月因“臀位”在鄉衛生院行剖宮產術，此次陰道出血后在鄉衛生院做B超提示“宮內早孕”，行保胎治療。入院體檢：體溫不升，脈搏摸不到，呼吸24/min,血壓測不到，神清，心率124/min,腹膜刺激征陽性，宮頸舉痛，宮體略大，壓痛，腹腔穿刺抽出3mL不凝血，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG 6194 mIU/mL，B超提示：①盆腔內不均質包塊；②腹水（血）。入院診斷：①異位妊娠；②失血性休克。入院后輸液、輸血的同時（行右側大隱靜脈切開術），急診在全麻下行子宮破裂修補術。術中見：宮體前壁與大網膜、腹膜粘連，分離后見宮體略大，子宮前壁瘢痕處可見長約5mm裂口，有絨毛樣組織附著，雙附件未見異常，清出腹腔積血約1500mL，術中快速冰凍結果：標本中見到絨毛組織（病理號101361），術后常規病理結果：子宮瘢痕妊娠（病理號090927）。術中術后共輸O型懸浮紅細胞6U，術后5d復查血β-HCG 365 mIU/mL，術后 7d痊愈出院。出院診斷：①CSP；②子宮破裂；③失血性休克。

例2：患者38歲，農民，孕3產1剖1，因陰道淋漓出血3個月，發現盆腔包塊4d，于2010年1月27日入院。2009年4月因產程停滯在我院行剖宮產術，患者平素月經周期規律，哺乳期。3月前無誘因陰道淋漓出血，未重視，1個月后在鄉衛生院查尿妊娠試驗陰性，做B超未發現異常，給予止血藥物治療，療效差，4d前來我院就診，彩超提示：膀胱后混合性包塊，血β-HCG 479 mIU/mL，后又在市婦幼保健院做陰超提示：宮體大小約89mm×78mm×68mm，形態失常，前壁下段見一混合回聲區，大小約 54mm×62mm×50mm，內達宮腔，外達漿膜，突向膀胱，PW測混合回聲區動脈血流頻譜 RI：0.34，血 β-HCG 482 mIU/mL，可疑CSP而收入院。入院體檢：生命體征平穩，宮體增大如孕90d大小，下段前壁觸及約鴨蛋大小的包塊，質中，壓痛明顯。血常規提示WBC：92 g/L。入院后積極與家屬溝通，次日在硬外麻醉下行子宮全切術和右輸卵管切除術，術中見：宮體增大如孕90d大小，子宮前壁與膀胱粘連，分離粘連后見子宮下段膨大約60mm×60mm×60m，下段右側壁和前壁呈暗褐色，右輸卵管水腫、屈曲。術中出血約1800mL，術中術后共輸B型懸浮紅細胞8u，血漿800ml，術后第1天檢查血β-HCG 25mIU/mL，術后常規病理檢查提示：子宮下段瘢痕處妊娠（病理號091027），術后9d痊愈出院，出院診斷：CSP。

2 討論

近年來，隨著剖宮產率的升高，CSP發病率也逐漸上升，因基層醫院婦產科臨床醫師和超聲科醫師對CSP的認識不足，且陰超未在基層醫院普及，故早孕期容易漏診、誤診。如例1患者在陰道出血后做B超提示：宮內早孕，而按“先兆流產”給予保胎治療，以至于發生失血性休克時才住院治療，入院后B超提示：盆腔內不均質包塊，又按“異位妊娠”收入院，直至病理結果出來時才確診。例2患者為哺乳期，陰道淋漓出血1個月，未重視，后做B超未見明顯異常，只檢查尿妊娠試驗，未檢查血β-HCG，診斷不明確即給予藥物治療，在我院做彩超已經發現膀胱后混合性包塊，血β-HCG水平已升高，但仍未引起重視，直到4d后才住院手術治療，不得已而切除子宮。

CSP發病機制尚不清楚，據文獻報道，發生CSP距前次剖宮產的時間為0.5～18年。CSP患者的子宮全切標本病理檢查發現，滋養細胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞。其診斷除了剖宮產史、停經、陰道出血、血β-HCG水平升高外，陰超是明確CSP的重要方法，對有剖宮產史者再次妊娠后，應重點觀察妊娠囊的位置、子宮下段肌層的連續性和厚度、瘢痕處有無混合性包塊。CSP最終診斷是依據病理檢查結果。CSP應與宮內妊娠并胎盤植入、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、不全流產、滋養細胞腫瘤等相鑒別。

一旦疑診CSP，除了進一步明確診斷外，切忌盲目行吸宮或刮宮術，CSP治療目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生。基層醫院雖未開展子宮動脈栓塞術、宮腹腔鏡聯合手術，但早期診斷后可按“異位妊娠”保守治療原則應用甲氨蝶呤、米非司酮等，動態監測血β-HCG變化和彩超檢查，開腹切開子宮取出孕囊并修補子宮是危重CSP的最好選擇，術中在切除瘢痕處病灶的同時，也清除了與宮腔相連的竇道或腔隙，在保全患者生命的前提下，術中盡量保留年輕患者的生育功能。

婦產科醫師要加強對CSP的警惕性和認識，瘢痕子宮再次妊娠后要高度重視，按高危妊娠加強產前檢查，以盡早識別異常情況。工作中要嚴格掌握剖宮產的指征，盡量降低剖宮產率，是防止CSP的重點。其次，剖宮產術中認真縫合子宮下段切口，保證子宮峽部內膜層連續性，防止內膜缺損愈合，同時要加強對有剖宮產史婦女的孕早期篩查，做到早期正確診斷，合理治療，防止嚴重并發癥的發生，改善患者的預后。

[1]焦瀾舟，向陽.剖宮產術后瘢痕妊娠[J].中華婦產科雜志，2008，43：947-950.

[2]尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].2009,44：566-569.

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1672-5654（2012）07（a）-0123-01

2012-06-18)