發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用淺析

王 璐 馬雪明

1.天津市河?xùn)|區(qū)中山門(mén)醫(yī)院，天津 300181；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用淺析

王 璐1馬雪明2

1.天津市河?xùn)|區(qū)中山門(mén)醫(yī)院，天津 300181；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

POCT（即時(shí)檢驗(yàn)）是今年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的一類(lèi)檢測(cè)技術(shù)，由于其具有在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果能夠?qū)Σ∪说牟∏檫M(jìn)行快速的干預(yù)的特點(diǎn)，因此非常適合在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行推廣。

POCT；社區(qū)醫(yī)療

本文對(duì)POCT淺析了POCT的含義和其在社區(qū)醫(yī)院中推廣的意義，同時(shí)介紹了適合在社區(qū)醫(yī)院中推廣的POCT檢測(cè)技術(shù)，最后對(duì)POCT在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中作用的充分發(fā)揮進(jìn)行了展望。

1 即時(shí)檢驗(yàn)POCT的含義

隨著生物學(xué)、物理學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)也產(chǎn)生了飛速的發(fā)展，其中近些年所產(chǎn)生的最重要的變革包括，檢驗(yàn)儀器向小型化、便攜化發(fā)展，試劑對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的要求逐漸降低，這兩種趨勢(shì)共同促進(jìn)了飛躍性的發(fā)展，使得許多理論與概念應(yīng)運(yùn)而生，即時(shí)檢驗(yàn)(point of care testing，POCT)就是其中之一[1]。 從字面上理解，POCT 名詞的組成包括 point（地點(diǎn)）、care(保健)和testing（檢驗(yàn)）等多方面的含義，因此有學(xué)者對(duì)其解釋為“就在病人醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)對(duì)任何醫(yī)療措施所需進(jìn)行的檢驗(yàn)”；“不在中央檢驗(yàn)室而在病人身邊進(jìn)行的檢驗(yàn)，其結(jié)果可改進(jìn)病人的保健措施”“由臨床實(shí)驗(yàn)室制訂的，但不在檢驗(yàn)科設(shè)施中對(duì)病人進(jìn)行的測(cè)定”；“不需要固定、專(zhuān)用的場(chǎng)所。將試劑盒和一起手?jǐn)y或運(yùn)送到病人身邊就地進(jìn)行即刻檢驗(yàn)”等不同的理解[2]。上述解釋中主要強(qiáng)調(diào)的特點(diǎn)包括2個(gè)方面：①在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)；②檢測(cè)結(jié)果能夠?qū)Σ∪说牟∏檫M(jìn)行快速的干預(yù)[3]。上述特點(diǎn)使得POCT非常適合在社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮作用。因此綜合評(píng)估各種檢測(cè)技術(shù)方法適用于社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行POCT的可能性，并進(jìn)一步在社區(qū)推廣是具有十分重要的積極意義的。

2 POCT在社區(qū)醫(yī)院推廣的意義

基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，最為迫切問(wèn)題的問(wèn)題之一就是重要疾病和常見(jiàn)病診斷方面的能力建設(shè)，不可否認(rèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件水平有別于大型綜合性醫(yī)院和大型專(zhuān)科醫(yī)院，但是其在整個(gè)醫(yī)療體系中卻具有不可或缺的地位，具有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不具備的獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其作用不能得到充分的發(fā)揮，其中一個(gè)關(guān)鍵的因素即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平嚴(yán)重落后。POCT能力的建設(shè)則是解決這一問(wèn)題的重要途徑。從而豐富基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，在保證不出社區(qū)的情況下享有更高水平的醫(yī)療診斷服務(wù)，進(jìn)而減輕城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量。

所謂的“小病不出社區(qū)”這一點(diǎn)根據(jù)目前的情況基層醫(yī)院還是基本可以做到的，但是這樣做的前提是能夠在基層醫(yī)院準(zhǔn)確的區(qū)分出“大病和小??；例如，當(dāng)病人主訴心前區(qū)疼痛時(shí)，如果具有低成本的檢測(cè)技術(shù)手段可以在10min之內(nèi)確定該病例是否為急性心肌梗死，將極大的提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，增強(qiáng)人民群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，從根本上解決無(wú)論大病小病都向大醫(yī)院集中診療的現(xiàn)狀。另外一方面，POCT診斷技術(shù)還可以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接近群眾的優(yōu)勢(shì)，可以在更大范圍內(nèi)擴(kuò)大各種疾病的診斷預(yù)防水平，真正做到不僅治病救人，更實(shí)現(xiàn)了“預(yù)防為主”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要實(shí)踐。

3 適合在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行推廣，實(shí)現(xiàn)POCT的檢測(cè)技術(shù)手段

3.1 適合在社區(qū)醫(yī)院推廣的POCT免疫檢測(cè)技術(shù)

免疫檢測(cè)技術(shù)的從最初的免疫沉淀技術(shù)，幾十年來(lái)隨著生命科學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)和材料科學(xué)的不斷發(fā)展，產(chǎn)生了免疫電泳技術(shù)、免疫層析膠體金技術(shù)、酶聯(lián)免疫技術(shù)、放射性免疫技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)、熒光免疫技術(shù)等不同的技術(shù)手段[4]。上述技術(shù)在發(fā)展過(guò)程中，檢測(cè)的特異性、靈敏度和準(zhǔn)確度等技術(shù)指標(biāo)不斷的提高。這其中特異性的提高依賴(lài)于抗體技術(shù)的不斷發(fā)展。靈敏度和準(zhǔn)確度的提高則主要依賴(lài)于標(biāo)記技術(shù)的進(jìn)步。同時(shí)，床旁快速診斷對(duì)診斷儀器的要求也越來(lái)越高。從總體上說(shuō)，其進(jìn)展主要是在自動(dòng)化測(cè)試和簡(jiǎn)便化測(cè)試這兩方面。首先，床旁檢測(cè)需要檢測(cè)儀器操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，體積小，診斷速度快，這就需要儀器采用低功耗嵌入式處理器進(jìn)行高速的數(shù)據(jù)處理和良好的人機(jī)交互界面。其次，在某些應(yīng)用領(lǐng)域，床旁檢測(cè)需要進(jìn)行定量檢測(cè)，需要采用新的免疫標(biāo)記方法，如量子點(diǎn)標(biāo)記方法[5]，這就需要檢測(cè)儀器采用相應(yīng)的先進(jìn)檢測(cè)方法，如快速高靈敏度熒光檢測(cè)方法等。

這其中免疫膠體金方法結(jié)合光學(xué)判讀儀提高檢測(cè)靈敏度和實(shí)現(xiàn)半定量檢測(cè)是較為可行的一個(gè)方式。1971年Faulk和Taytor將膠免疫膠體金技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)應(yīng)用于臨床檢測(cè)[6]，在生物醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域得到了日益廣泛的應(yīng)用。其基本技術(shù)原理是根據(jù)免疫反應(yīng)原理、利用大孔徑微孔濾膜為載體、以膠體金做為標(biāo)記物，來(lái)定性、半定量或定量檢測(cè)樣本中待測(cè)物質(zhì)的一種側(cè)流快速免疫分析技術(shù)。近年來(lái)發(fā)展迅速，目前已經(jīng)在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、環(huán)境檢測(cè)、尤其是在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中得到了廣泛應(yīng)用。膠體金快速診斷試劑已經(jīng)成為近年來(lái)生物產(chǎn)業(yè)化最成功的產(chǎn)品之一。通過(guò)肉眼對(duì)可見(jiàn)光的色差分析得到定性的結(jié)果是膠體金技術(shù)檢測(cè)的一般手段，而通過(guò)光學(xué)分析系統(tǒng)對(duì)可見(jiàn)光信號(hào)進(jìn)行掃描，對(duì)掃描的結(jié)果轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息進(jìn)行判讀，在大量數(shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)上建立數(shù)字信息和樣品含量的對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)高靈敏度和半定量檢測(cè)則為免疫膠體金技術(shù)在社區(qū)醫(yī)院中的使用和推廣開(kāi)辟了更為廣泛的空間。

3.2 適合在社區(qū)醫(yī)院推廣的POCT核酸檢測(cè)技術(shù)

由于社區(qū)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室很難具有進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)的能力，因此很多基于核酸檢測(cè)的項(xiàng)目不能夠在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)展，這極大的限制了社區(qū)醫(yī)院檢測(cè)能力的提升。Notomi等于2000年開(kāi)發(fā)了一種新穎的恒溫核酸擴(kuò)增方法，即環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）[7]，其特點(diǎn)是針對(duì)靶基因的6個(gè)區(qū)域設(shè)計(jì)4種特異引物，利用一種鏈置換DNA聚合酶（Bst DNA poly-merase)在等溫條件（65℃左右）保溫幾十分鐘，即可完成核酸擴(kuò)增反應(yīng)。不需要模板的熱變性、長(zhǎng)時(shí)間溫度循環(huán)、繁瑣的電泳、紫外觀察等過(guò)程。LAMP是一種嶄新的核酸擴(kuò)增方法，具有簡(jiǎn)單、快速、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有替代PCR方法的可能性。

在LAMP檢測(cè)方法中，基因的擴(kuò)增和產(chǎn)物的檢測(cè)可一步完成，擴(kuò)增效率高，可在l5～60min內(nèi)擴(kuò)增109～l010倍，而且該檢測(cè)特異性高，所有靶基因序列的檢測(cè)可只通過(guò)擴(kuò)增產(chǎn)物的有、無(wú)來(lái)判別。結(jié)果可以直接通過(guò)核酸擴(kuò)增過(guò)程中產(chǎn)生的焦磷酸鎂沉淀反應(yīng)用濁度儀檢測(cè)沉淀濁度來(lái)判定和加入熒光劑變色等方法進(jìn)行判定。其反應(yīng)完全可以在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的恒溫裝置進(jìn)行，結(jié)果可以不依賴(lài)于任何儀器進(jìn)行肉眼的判定。

因此該方法除了具有高特異性、快速靈敏、高效、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，而且成本低廉，對(duì)設(shè)備要求低，適合在基層檢測(cè)單位進(jìn)行推廣和進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)大量樣品的篩查。自2000年開(kāi)發(fā)以來(lái),LAMP技術(shù)在臨床疾病的診斷、流行性細(xì)菌或病毒等病原微生物的定性定量檢測(cè)以及動(dòng)物胚胎性別鑒定等方面應(yīng)用廣泛。目前應(yīng)用LAMP技術(shù)檢測(cè)的病毒主要有：乙型肝炎病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、腺病毒、SARS冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、西尼羅河病毒等。應(yīng)用于細(xì)菌性疾病的檢測(cè)主要有結(jié)核分支桿菌、痢疾志賀菌、大腸桿菌、螺旋體、肺炎鏈球菌和耶爾森菌等[7]。

4 充分發(fā)揮POCT在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系中作用的展望

POCT在社區(qū)醫(yī)療體系中作用的充分發(fā)揮受到若干因素的制約，發(fā)揮POCT的優(yōu)勢(shì)則需要從以下幾個(gè)方面努力。

4.1 完善質(zhì)量控制體系

POCT的優(yōu)越性在社區(qū)醫(yī)院中的應(yīng)用顯而易見(jiàn)，但是社區(qū)醫(yī)院也有相應(yīng)的問(wèn)題，特別是質(zhì)量控制體系的不完善，對(duì)POCT的推廣應(yīng)用設(shè)置了障礙。POCT缺乏嚴(yán)密的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，同時(shí)檢測(cè)量低更是使得POCT不同于大醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，缺乏質(zhì)量一致的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。而POCT的測(cè)試單元和病例都是獨(dú)立的，如果加入各種對(duì)照則又會(huì)極大地加重檢測(cè)成本。

因此必須建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系和實(shí)驗(yàn)室管理制度才能充分發(fā)揮POCT的優(yōu)勢(shì)。

4.2 POCT檢驗(yàn)成本偏高

POCT所采用的方法綜合了物理、化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、電子科技等領(lǐng)域的方法，相關(guān)產(chǎn)品的核心技術(shù)往往受控于國(guó)外大公司手中，導(dǎo)致檢測(cè)價(jià)格過(guò)高，影響診斷技術(shù)的推廣。同時(shí)POCT采用單個(gè)病例的單個(gè)項(xiàng)目為主，和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中處理大批量病人樣本相比缺乏規(guī)模效益，必然造成成本升高。這需要大力加強(qiáng)國(guó)內(nèi)試劑和儀器的研制，降低成本，進(jìn)而使POCT得到推廣。

4.3 相應(yīng)的人員培訓(xùn)基礎(chǔ)薄弱

POCT的優(yōu)勢(shì)之一即是對(duì)操作者的要求較低，可以是未經(jīng)過(guò)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士甚至是病人或病人家屬，這雖然降低了對(duì)操作者的要求，但是對(duì)信息的收集和判定以及非專(zhuān)業(yè)使用者的培訓(xùn)則是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。

雖然面臨著上述困難，但POCT的實(shí)施順應(yīng)了診斷試劑行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，一方面，未來(lái)診斷試劑將朝高集成及自動(dòng)化的儀器診斷方向發(fā)展，如今全球的醫(yī)療診斷市場(chǎng)都進(jìn)入了一個(gè)以科技化、自動(dòng)化、高新技術(shù)為主體的發(fā)展模式，而診斷試劑要跟上時(shí)代的腳步必須朝高集成和自動(dòng)化的方向發(fā)展。另一方面，POCT的診斷試劑也將朝著快速化、簡(jiǎn)單化發(fā)展，快速有效、簡(jiǎn)單普及的診斷試劑是新醫(yī)改推行下不得不做出的選擇。

總之，POCT是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)發(fā)展推動(dòng)產(chǎn)生的儀器小型化和操作程序簡(jiǎn)便化的必然趨勢(shì)。POCT在急診和重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中已經(jīng)發(fā)揮了巨大的作用，單是在社區(qū)醫(yī)療體系中的作用還沒(méi)有得到充分的發(fā)揮。這也正是POCT具有廣泛生命力和發(fā)展前景的重要體現(xiàn)。

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A

1672-5654（2012）07（c）-0169-02

2012-05-11）