淺談電子病歷的無紙化存儲

趙鵬 中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001

淺談電子病歷的無紙化存儲

趙鵬 中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001

隨著醫院信息系統的不斷發展和深入應用,對病人信息的需求也越來越大。在信息化水平較高的醫院里,實施電子病歷更好地服務臨床,同時也為醫院管理層以及醫療相關行業提供檢索方法和手段。實現電子病歷的無紙化存儲不但極大節省了人力、物力的耗損，而且提高了病案管理的效率。但現階段，實現電子病歷的無紙化存儲仍面臨大量問題亟待解決。

電子病歷；病案管理；無紙化存儲

1 現狀

2010年2月22日，衛生部公布了我國首部《電子病歷基本規范（試行）》，并且明確于2010年4月1日起正式施行[1]。中國醫院信息化建設即將全面迎來以電子病歷為核心內容的新階段。

醫院信息系統的開發和應用正在向縱深發展，從側重于經濟運行管理，逐步向臨床服務、業務運營、管理決策進行延伸，以費用管理為主的醫院信息系統將轉換為醫療安全、差錯控制、決策支持等并重[2]。各醫院建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，并與居民電子健康檔案進行銜接，以促進區域醫療數據信息交換與共享，這不僅可以提高醫療機構信息化管理水平，同時可整合利用醫療資源。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。電子病歷作為醫院信息系統的重要組成部分，其應用已成為一種趨勢。電子病歷不僅僅是對病人綜合醫療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫療質量控制、臨床決策支持、醫院運營管理、區域醫療信息共享、醫療行為監管有著十分重要的作用。構建標準化、結構化的電子病歷是醫院信息系統建設的關鍵一環，是實現居民健康檔案的前提和基礎。

電子病歷系統建設應該以“無紙化存儲、一體化展現、智能化應用”為目標[3]，從提升醫療機構管理水平、區域醫療資源共享、宏觀醫療管理服務的角度來看待電子病歷的內涵，而不能將電子病歷簡單的理解為“無紙化存儲”。實現電子病歷的“無紙化存儲”僅僅是電子病歷系統建設的一個基本步驟[4]。

現在已進入 HIS 系統整合階段，正在完成醫護工作站、 PACS(Picture Archiving and Communication S y s t e m）、超聲圖文系統、L I S（Laboratory Information System）、病理圖文系統等臨床信息系統的整合，結構復雜、內容多樣。

2 實施面臨的問題

總體來說，電子病歷系統面臨以下問題：（一）系統集成度有待提高；（二）關注信息的采集，不關注信息的共享與利用；（三）規范、標準建設情況滯后于系統應用的要求；（四）缺乏醫院信息系統專業人才梯隊。

紙質化的病案給人以直觀的檔案印象，并且由專人專職管理。而無紙化存儲后，電子病歷是存在于計算機中的文件，相對于紙質檔案來說，更容易被篡改、被泄密。一直以來，鑒于病案在醫療糾紛當中的重要性，電子病歷如何保護患者隱私、杜絕病歷被篡改廣受質疑，這也是電子病歷推廣舉步維艱的重要原因[5]。結合當前電子病歷的具體運行情況，存在以下若干方面：

2.1 運行病歷的質控

上級醫生對運行過程中病案內容的審核。當前臨床醫生在對病案內容的完成過程中，基本上都是患者出院后將病案打印出來由上級醫生審核。如果發生問題則在病案未由病案室歸檔之前另做修改，重新打印。如果完全實施無紙化電子病歷，則上級醫生必須在診療的過程將對運行中的病歷進行即時審核[6]。

計算機化醫囑錄入、護士執行醫囑。在臨床工作中，科室的醫囑系統形成的長短醫囑都是在患者治療過程中即時產生的。完全無紙化要求所有的醫護人員在診療過程中實時記錄診療行為，對所有診療操作的實時性、準確性有較高要求。

2.2 病案流程

電子病歷無紙化后，則不存在病歷回收。那么，什么時候醫生必須完成病案，完成病案以后怎么在系統里標識？病案統計室如何在系統里做歸檔確認？何時編目？何時歸檔？何時可以對系統中的電子病歷進行打印？原有的流程改變之后須有新的方案來完成以前的工作。

2.3 痕跡管理

運行中的病案住院醫生的書寫、上級醫生的審核修改必須予以記錄。病案歸檔后醫療過程中差錯（包括筆誤、診療錯誤等）如何修正？是否也予以痕跡記錄？對過錯的修改必需存在記錄：誰，什么時間，做了什么修改等等。要做到電子病歷的完全無紙化存儲，那么這份電子檔案的形成過程中，任何一個行為都是實時記錄的，可追溯的。電子檔案形成之后，對電子檔案的使用則必須處于系統監控之中，對檔案的訪問必須予以記錄，做到有據可查。

2.4 多維權限管理

不同權限醫生可調閱不同病歷，根據角色、地點和時間的改變來實現動態多維權限控制，電子病歷一旦確定進入數據庫后，將會置于嚴密監控之下拒絕任何改動。沒有授權則不能隨意使用電子病歷，如查閱、科研、復印等。

2.5 存在尚未整合的系統

這些尚未整合的系統（如超聲圖文、心電監測、麻醉記錄、輸血記錄、血糖監測、轉運記錄、病理圖文、自檢評分表）。所生成的紙質文檔，在現階段只能通過與已有的系統集成、建立互連并共享實現無紙化，或者生成的紙質文檔通過掃描成圖片存儲在系統當中，第二種方式費時費力只能做權宜之計。

2.6 患者簽字文件的保存

患者住院過程中各種責任性文件是病歷檔案中必不可少的。現在這些責任性文件是由患者或其家屬在紙質文檔上簽名留存的。無紙化存儲必須將這些責任性文件轉化為電子文檔。簡便易行轉化的方式有兩種：（一）將這些責任性文件建立電子版，在需要患者簽名的地方通過指紋掃描的方式將簽名保存為指紋；（二）將手工簽名的的責任性文件掃描成圖片格式存儲在系統當中，不足之處在于原來的紙質文檔還須保存。

2.7 電子病歷的保存與安全

電子病歷最終在系統中保存的形式是什么？如何保證系統中的電子病歷的安全？實行電子病歷的無紙化存儲，必須是將每個患者每次診療的過程將所有的診療信息系統化地組織在一起，最終形成的是一個具有檢索標識的包含圖片、文字、影像等的數據集合。該數據集合在某個時間點（如醫生提交信息、護士入床、病人結算或病案歸檔等節點）后自動生成一個包含若干頁的、按現在病案結構組織的類似PDF的加密文檔，在系統數據庫中保存。這個類似PDF的文檔一旦生成，則其包含的內容、頁數、文件大小、數字簽名等信息將不可更改。無論何時何處，該電子文檔呈現在使用者面前的皆是同一份電子文檔。這樣既保存了原始數據的安全性，同時又保證了電子病歷對使用者的一致性。

保證電子病歷的安全性具有重要意義[7]。由于涉及患者的隱私，只有獲得授權碼的個人才能對加密的文檔部分或全部進行閱覽，而且這種授權碼具有時效性。對電子病歷的閱覽必須進行技術上的限制，不能對其進行復制、截屏等保存副本的操作。可以把被授權個人的電子簽名及授權碼做成水印添加到授權文檔背景之中，一旦出現該文檔的副本與截圖等，可通過水印及授權碼追查出泄密文檔的個人。

2.8 電子病歷的拓展

電子病歷的無紙存儲必須考慮到數據模型的通用性、標準一致性，文檔的結構化、標準化。留出必要的接口并與個人電子健康檔案進行銜接，實現區域醫療數據信息交換與共享。

2.9 與電子病歷配套的管理部門與制度

電子病歷建設是一項復雜的系統工程，涉及醫療的、技術的、法律的許多方面[8]。電子病歷推向更深層次應用的過程中，必須有專門的部門來組織、協調負責過程中出現的涉及醫療的、技術的、法律的問題，建立和完善一系列的相關標準和規范。通過醫務人員 、IT人員與醫院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標準化的、智能化的、網絡化的電子病歷。

2.10 醫院信息系統專業人才缺乏

醫院信息系統是集醫院管理、信息技術和計算機網絡于一體的綜合性信息系統。醫院信息系統的設計者、管理者必須是在精通信息技術和計算機網絡的同時，熟悉醫院管理的業務規律，兩者缺一不可。醫院在醫院信息化建設過程中，既要重視硬件設備，做好整體規劃，避免大量“信息孤島”產生，同時注重培養一支醫學信息系統專業的人才隊伍。

[1]中華人民共和國衛生部.電子病歷基本規范(試行）. http://www.moh.gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ s3585/201012/50229.htm

[2]王炳勝,王景明,石德光,等.數字化醫院提高電子病歷質量的方法[J].中國醫院管理，2008;28(8）:39～40

[3]陳金雄.電子病歷建設與發展[J].中國數字醫學，2011;6(5）:53～55

[4]王桂榕.無紙化電子病歷的應用,改變了病案管理的模式[J].中國病案，2009;10(8）:26～27

[5]高靖,馮振林.電子病歷系統在應用中的問題和對策[J].中國醫療裝備，2009, 24(7）:20～51；

[6]沈偉,顧曉鳴,牛桂花.電子病歷系統下質控模式的探討[J].中國衛生質量管理，2008;15(2）:74～76

[7]肖靜,王炳勝,楊棟,等.電子病歷歸檔存儲系統的設計與應用[J].中國數字醫學，2011;06(5）:56～58

[8]史素麗,張淑貞,曹鳳英,等.病案子系統應用現狀分析[J].中國病案，2011;11(10）:56～57

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.063