堅(jiān)守與創(chuàng)新：中國(guó)醫(yī)保成長(zhǎng)之基成功之道

文/王東進(jìn)

堅(jiān)守與創(chuàng)新：中國(guó)醫(yī)保成長(zhǎng)之基成功之道

文/王東進(jìn)

實(shí)踐昭示我們，堅(jiān)守與創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)保的成長(zhǎng)之基、成功之道。不管新時(shí)期醫(yī)改前進(jìn)路上情況多么復(fù)雜，矛盾多么尖銳，只要敢于堅(jiān)守，富于創(chuàng)新，就“沒(méi)有過(guò)不去的火焰山”。

（一）

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從“兩江”試點(diǎn)算起，已經(jīng)走過(guò)了近廿年的風(fēng)雨歷程。即使從中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定至今，也已三年有余。期間付出的艱辛，“冷暖自知”；取得的成就，令人矚目。這些，多有宣示，恕不再言。歷史的演進(jìn)，事業(yè)的發(fā)展，使得醫(yī)保制度建設(shè)進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期，即由“三從三到”（制度從無(wú)到有，覆蓋范圍從小到大，待遇水平從低到高）進(jìn)入建設(shè)公正和諧醫(yī)保的新時(shí)期，由以“擴(kuò)面、提待、投入”為特征的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橐詣?chuàng)新體制機(jī)制、提高質(zhì)量績(jī)效為主要任務(wù)的內(nèi)涵式發(fā)展的時(shí)期。這個(gè)時(shí)期的突出表象是，雖無(wú)初創(chuàng)階段披荊斬棘、篳路藍(lán)縷的蒼涼，卻有諸多深層次矛盾的凸顯、利益糾葛、理念思路的沖撞等因素的困擾和牽制，矛盾尤為尖銳，情況尤為復(fù)雜，任務(wù)尤為艱巨。非但不可“春風(fēng)得意馬蹄疾”，反倒需要“緩步徐行靜不嘩”的鎮(zhèn)定清醒與沉著應(yīng)對(duì)。須知，“轉(zhuǎn)變”既是一種進(jìn)步、提升與完善，也是一種檢驗(yàn)、抉擇與考驗(yàn)。猶如行進(jìn)中的車(chē)子，在拐彎時(shí)常常會(huì)使人頭昏眼花，甚至使一些不留神、不把持的人被甩下車(chē)去，造成嚴(yán)重的“事故”，既致人傷殘，又影響車(chē)子前行。

（二）

中國(guó)醫(yī)保改革與發(fā)展所以能走到今天，取得如此驕人的成就，確有許多極富創(chuàng)意的舉措，確有許多啟迪心智的經(jīng)驗(yàn)。這些，都是在各級(jí)黨委政府的高度重視和相關(guān)部門(mén)、社會(huì)各界的通力合作下，廣大醫(yī)保工作者用心血和汗水換來(lái)的。殊屬不易，彌足珍貴，應(yīng)當(dāng)倍加珍惜，自覺(jué)地將其轉(zhuǎn)化為新時(shí)期推進(jìn)醫(yī)保的信心、力量和智慧。

在諸多寶貴經(jīng)驗(yàn)中，余以為最具中國(guó)特色、最富生機(jī)活力、最應(yīng)發(fā)揚(yáng)光大的就是“實(shí)踐與探索，堅(jiān)守與創(chuàng)新”。在擁有13億人口的發(fā)展中大國(guó)進(jìn)行號(hào)稱“世界性難題”的醫(yī)保改革，既無(wú)成功的經(jīng)驗(yàn)可循，更無(wú)現(xiàn)存的模式可搬，全憑在實(shí)踐中探索，在堅(jiān)守中創(chuàng)新。這就是中國(guó)醫(yī)保改革的兩大基本特征：實(shí)踐性和創(chuàng)新性；也是“世界性難題”中國(guó)“解”的兩大秘笈和法寶。

正是靠這兩大法寶，我們立足中國(guó)國(guó)情，從社會(huì)主義初級(jí)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，在實(shí)踐中探索中國(guó)醫(yī)保改革的路徑和模式、步驟與辦法，既堅(jiān)守具有普世價(jià)值的社會(huì)保險(xiǎn)制度的一般規(guī)律和原則，又創(chuàng)新理念、思路和體制，“走自己的路”，依靠中央和地方兩個(gè)積極性，依靠集體智慧，“摸著石頭過(guò)河”，邊實(shí)踐邊總結(jié)，一步一個(gè)腳印，創(chuàng)造出與中國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并通過(guò)分類指導(dǎo)、梯次推進(jìn)，迅速覆蓋城鄉(xiāng)，成為中國(guó)乃至世界覆蓋面最大、受益人數(shù)最多的社會(huì)保障制度。

（三）

實(shí)踐昭示我們，堅(jiān)守與創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)保的成長(zhǎng)之基、成功之道。不管新時(shí)期醫(yī)改前進(jìn)路上情況多么復(fù)雜，矛盾多么尖銳，只要敢于堅(jiān)守，富于創(chuàng)新，就“沒(méi)有過(guò)不去的火焰山”。

堅(jiān)守與創(chuàng)新，如車(chē)之兩輪，似鳥(niǎo)之雙翅，相輔相成，不可或缺。唯有堅(jiān)守，才不喪其根、不失其本；唯有堅(jiān)守，成長(zhǎng)才有涵養(yǎng)的沃土，發(fā)展才有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所謂“守得住，才能行得遠(yuǎn)”，就是這個(gè)道理。唯有創(chuàng)新，才有生長(zhǎng)的活力和發(fā)展的動(dòng)力；唯有創(chuàng)新，才能與日俱進(jìn)，適應(yīng)新形勢(shì)、新任務(wù)。總之，在堅(jiān)守的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，在創(chuàng)新的意義上堅(jiān)守，中國(guó)醫(yī)保制度才能確保其穩(wěn)定性、連續(xù)性、先進(jìn)性和可持續(xù)性。這正是社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本屬性和本質(zhì)特征所要求的。

（四）

堅(jiān)守什么？堅(jiān)守并非“祖宗之法不可變”，亦非 “一切率由舊章”。堅(jiān)守本質(zhì)上就是堅(jiān)持那些被實(shí)踐證明是正確的、可行的、帶有規(guī)律性的東西不動(dòng)搖；堅(jiān)守就是堅(jiān)定不移、堅(jiān)忍不拔、堅(jiān)持不懈地按客觀規(guī)律辦事。觀乎當(dāng)前情勢(shì)，余以為最需要堅(jiān)守的有如下?tīng)螤未蠖耍?/p>

一是基本方略——即“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略。這既是包括醫(yī)保在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制特殊性使然，更是中央國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)改革政治智慧的體現(xiàn)。自2000年以降，實(shí)踐一再證明，這不僅是醫(yī)保而且是整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能否協(xié)調(diào)推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的“不二法門(mén)”。如若不然，任何“一方”單兵突進(jìn)，都難以制勝。即使把醫(yī)保擺到更加突出、更加重要的位置，改革的力度再大，步伐再快，如果另“兩方”遲疑“不動(dòng)”，或者“逆動(dòng)”，醫(yī)保改革的成效也會(huì)被打折扣，甚至被消彌。

二是基本思路——即“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”。這是從實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的，既反映客觀規(guī)律，又切中要害的指導(dǎo)方針，必須一以貫之地堅(jiān)持下去。從三年來(lái)的實(shí)踐看，尤需在“強(qiáng)基層，建機(jī)制”上要狠下功夫，“保基本”（既包括基本醫(yī)療保障，也包括基本衛(wèi)生服務(wù)）才能保得住，保得好，保得持久。

三是基本原則——即社會(huì)保險(xiǎn)的基本法則或基本規(guī)律。諸如統(tǒng)一性、普遍性、公平性、適度性、可及性、可持續(xù)性，等等。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的檢驗(yàn)證明，這些基本原則是具有普世價(jià)值的，在世界范圍內(nèi)業(yè)已經(jīng)形成共識(shí)。在中國(guó)近廿年的醫(yī)保改革實(shí)踐中，進(jìn)一步得到印證。

四是基本方針——即“廣覆蓋，保基本，多層次，可持續(xù)”的方針。這個(gè)方針極具中國(guó)特色、中國(guó)智慧和中國(guó)氣派，已經(jīng)載入《社會(huì)保險(xiǎn)法》。這個(gè)方針的核心要義是“保基本”。何為“保基本”？余以為就是以醫(yī)保基金可承受能力為“基”，以參保患者得到合理有效治療為“本”。如果偏離了這個(gè)方針，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就會(huì)“出軌”，或者滑向“泛福利化”的泥潭，形成不堪重負(fù)的“高壓鍋”。

五是基本框架——即1998年國(guó)務(wù)院44號(hào)文件所確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（包括其制度的主要政策構(gòu)件）。現(xiàn)在不是最時(shí)興“頂層設(shè)計(jì)”嗎？國(guó)務(wù)院當(dāng)年的《決定》，是經(jīng)過(guò)廣泛深入調(diào)研、反復(fù)測(cè)算論證、試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)后形成的，堪稱“頂層設(shè)計(jì)”的經(jīng)典之作（并非如某些人指責(zé)的“醫(yī)保制度設(shè)計(jì)草率”）。這個(gè)《決定》不但沒(méi)有過(guò)時(shí)，其“基本面”仍然閃爍著智慧的光芒。

六是基本經(jīng)驗(yàn)——即在十幾年醫(yī)保改革實(shí)踐中探索積累的一系列最能反映客觀規(guī)律、最具中國(guó)特色的主要經(jīng)驗(yàn)。除了依靠實(shí)踐探索、堅(jiān)守創(chuàng)新、走自己的路，還有諸如基本框架和基本政策的統(tǒng)一性與具體標(biāo)準(zhǔn)、辦法的靈活性的統(tǒng)一；中央與地方兩個(gè)積極性相結(jié)合；先行試點(diǎn)與分類指導(dǎo)；“三二一”（三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)和一個(gè)支付結(jié)算辦法）管理規(guī)范，等等。

七是基金安全——即按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確保基金不出險(xiǎn)。這是實(shí)施基本醫(yī)療保障的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是制度得以穩(wěn)健運(yùn)行可持續(xù)發(fā)展的根本保證，是“安全線”，也是“高壓線”。

在如上這些“基本”問(wèn)題上，無(wú)論如何都要守得住，無(wú)論如何都馬虎不得，動(dòng)搖不得，也折騰不得。不妨套用清人鄭板橋的一句詩(shī)語(yǔ)，那就是“咬定青山不放松，任爾東西南北風(fēng)”。如果“咬不定”、守不住，必然傷及醫(yī)保制度的基本面，必然為今后的發(fā)展埋下隱患，造成傷害，使醫(yī)保制度偏離正軌，甚至發(fā)生蛻變、異化。到頭來(lái)，驀然回首，“發(fā)現(xiàn)我們所建成的東西，不是我們所奮斗的”（尼古拉?奧斯特洛夫斯基語(yǔ)），則追悔莫及！

（五）

創(chuàng)新什么？創(chuàng)新就是革故鼎新，就是與時(shí)俱進(jìn)，就是完善優(yōu)化。但創(chuàng)新決不是“朝令夕改”，頻繁調(diào)整政策；更不是淫巧奇技式的翻新花樣。就當(dāng)前，乃至“十二五”期間的形勢(shì)任務(wù)而論，最需要?jiǎng)?chuàng)新的則是管理體制、運(yùn)行機(jī)制、管理服務(wù)方式，等等。

一是創(chuàng)新管理體制。最緊迫、最重要的是理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，加快實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保建設(shè)的步伐。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散局面的形成，有其歷史的必然性，也有其歷史的局限性，應(yīng)以歷史唯物主義的態(tài)度對(duì)待之。關(guān)鍵是勢(shì)異時(shí)移，且這種體制的弊端（最突出的是“三個(gè)重復(fù)”：居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、各地重復(fù)建設(shè)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)。“三個(gè)不利于”：不利于體現(xiàn)公平、不利于人力資源的流動(dòng)，不利于制度可持續(xù)發(fā)展）早已凸顯無(wú)遺，整合的呼聲不絕于耳，統(tǒng)籌的基礎(chǔ)、統(tǒng)籌的條件業(yè)已具備的情況下，若再“抱殘守缺”，只會(huì)使改革陷入被動(dòng)，只會(huì)給事業(yè)、給國(guó)家造成更大的損失。當(dāng)然，管理體制需要?jiǎng)?chuàng)新的還有諸多領(lǐng)域，譬如衛(wèi)生管理體制、醫(yī)院（醫(yī)生）管理體制、醫(yī)藥價(jià)格管理體制的創(chuàng)新，等等，都至關(guān)重要，也繞不開(kāi)，恕不在此論。

二是創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制。所謂“建機(jī)制”，就是要建立健全新的運(yùn)行機(jī)制。這個(gè)任務(wù)尤為龐大浩繁，余以為當(dāng)務(wù)之急是要在如下幾個(gè)方面加大創(chuàng)新的力度和步伐：盡快建立健全科學(xué)的籌資機(jī)制和合理的分擔(dān)機(jī)制——這是支撐醫(yī)保制度最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的兩大機(jī)制。至少要像1998年國(guó)務(wù)院44號(hào)文件那樣，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的范圍、繳費(fèi)的基數(shù)、（政府與個(gè)人）分擔(dān)的比例、繳費(fèi)的年限等等確定下來(lái)（當(dāng)然也給地方一定靈活的空間）。與此相配套的就是適度可行的待遇保障和調(diào)整機(jī)制。要根據(jù)“保基本”和“以收定支”的原則，用“調(diào)整機(jī)制”而非“行政手段”適時(shí)適度調(diào)整提高待遇水平。規(guī)避“行政手段”可能帶來(lái)的盲目性、隨意性和非適度性，不然就會(huì)給制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展埋下隱憂。

三是創(chuàng)新管理服務(wù)方式。這方面大有文章可作。因?yàn)椋t(yī)保的成敗得失在一定意義上說(shuō)就取決于管理服務(wù)。必須牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)，通過(guò)支付制度、付費(fèi)方式和結(jié)算辦法完整系統(tǒng)地創(chuàng)新，既提高基金使用效率，降低成本，又促進(jìn)醫(yī)藥方面的改革，共同提高保障績(jī)效。進(jìn)一步匡正和規(guī)范門(mén)診統(tǒng)籌，堅(jiān)持“1221”（堅(jiān)持一個(gè)前提：保基本；搭建兩個(gè)平臺(tái)：社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)和醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)；建立兩項(xiàng)制度：社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制；把握一個(gè)限度：開(kāi)展有條件、有限度的門(mén)診統(tǒng)籌）的思路。與此同時(shí)，創(chuàng)新職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理，活化其功能，并與門(mén)診統(tǒng)籌相銜接，使二者均按照“保基本”的正確方向發(fā)展，防止制度嬗變甚至異化。加快經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)“去行政化”的改革步伐，切實(shí)走專業(yè)化、職業(yè)化、法人化的路子，藉以提升管理能力、談判能力、競(jìng)爭(zhēng)能力，增強(qiáng)團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)的內(nèi)生動(dòng)力，使參保者獲得高性價(jià)比的醫(yī)療保障服務(wù)。

（六）

無(wú)論“堅(jiān)守”，還是“創(chuàng)新”，都必須對(duì)關(guān)乎中國(guó)民眾健康福祉的醫(yī)保事業(yè)懷著滿腔的熱情和高度負(fù)責(zé)的精神，沒(méi)有或缺少這種熱情和精神，也就沒(méi)有或缺少堅(jiān)守與創(chuàng)新的原動(dòng)力。

無(wú)論是“堅(jiān)守”，還是“創(chuàng)新”，都必須遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀規(guī)律，秉持求真務(wù)實(shí)的科學(xué)態(tài)度，求醫(yī)療保險(xiǎn)客觀規(guī)律之真，務(wù)人民大眾健康權(quán)益之實(shí)。如果沒(méi)有這種科學(xué)態(tài)度，“堅(jiān)守”就可能滑向不思進(jìn)取的“保守”，“創(chuàng)新”就可能蛻變?yōu)槿A而不實(shí)的“標(biāo)新”。

無(wú)論是“堅(jiān)守”，還是“創(chuàng)新”，都必須深入了解中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的沿革，正確把握醫(yī)保的現(xiàn)狀和發(fā)展的趨勢(shì)。這樣，才能做到堅(jiān)守有理有據(jù)，創(chuàng)新有道有方，不然就會(huì)產(chǎn)生“崽賣(mài)爺田不心痛”，視歷史經(jīng)驗(yàn)如“敝屣”的心態(tài)和行為。

無(wú)論是“堅(jiān)守”，還是“創(chuàng)新”，都非易事，除了需要上述條件外，還需要足夠的勇氣和智慧。“堅(jiān)守”與“創(chuàng)新”都意味著對(duì)某種利益格局的調(diào)整，都會(huì)遇到阻力和風(fēng)險(xiǎn)，都需要“堅(jiān)守”者、“創(chuàng)新”者敢于擔(dān)當(dāng)，甚至作出犧牲、付出代價(jià)。這樣的事例在歷史上并不鮮見(jiàn)。在“政績(jī)工程”與“福利競(jìng)賽”的特殊生態(tài)與語(yǔ)境中，“堅(jiān)守”比“創(chuàng)新”更不易。“創(chuàng)新”顯得光鮮入時(shí)，容易贏得“銳意改革”、“注重民生”的贊譽(yù)，而“堅(jiān)守”則易受到“不思進(jìn)取”、“跟不上形勢(shì)”等詬病。

好在藍(lán)圖已經(jīng)繪就，航向已經(jīng)指明。只要我們以國(guó)家和人民事業(yè)為重，忠信篤行，精進(jìn)不怠，就一定能在堅(jiān)守與創(chuàng)新中，不斷推進(jìn)中國(guó)醫(yī)保事業(yè)，直到全面成功。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）