醫療保險支付制度的完善與配套改革

王保真

（武漢大學社會保障研究中心 武漢 430072）

醫療保險支付制度的完善與配套改革

王保真

（武漢大學社會保障研究中心 武漢 430072）

該文簡述了支付制度涵義和完善支付制度的重要性；闡述了建立系統性支付制度的內容；提出了完善系統性醫保支付制度，加快公立醫院配套改革，密切關注并盯緊快速攀升的醫療費用，以及強化對公立醫院的監督管制與費用控制機制等建議。

完善；系統性；醫保支付制度；公立醫院；強化監管

2010年底全國參加三大基本醫保的人數高達12.69億人，參保率為90%，在全民醫保的背景下，要鞏固已有的改革成效，使國民能真正公平地享有全民醫保帶來的福音，還需繼續完善醫療保險現行的支付制度，更需要醫藥衛生體制特別是公立醫院的改革配套。

1 完善醫療保險現行的費用支付制度

1.1 醫療保險支付制度

支付制度是保險經濟補償制度的一種,是醫療保險方對醫院、醫生提供醫療服務時所消耗的及對被保險人在接受服務時所發生規定范圍的費用，分別給予補償的一系列經濟活動或制度的總稱。

1.2 支付制度的系統性

支付方式與支付制度是內涵外延有明顯區別的兩個概念，不能完全等同，當然也有密切聯系，支付制度包含支付方式。完善醫保支付制度，即建立系統性的醫療費用支付制度，構建包括支付原則、范圍、標準、補償、結算、財務、談判、監管與風險控制等在內的系列制度規定與機制。在醫保實踐中，應明確支付的主、客體和支付范圍；科學確定支付的標準與方式；選擇合理的支付時機與策略；建立作用不同的多種支付機制和科學合理的結算辦法，以及有效的內外部監管規制等。

1.3 完善醫保支付制度的重要性

醫療費用支付是醫保體系中最重要、最復雜、最敏感的環節，是醫保職能最終得以實現的基本途徑。支付制度是影響供、需雙方行為的關鍵因素；是直接影響醫保基金流量的“閥門”；是深化醫藥衛生體制改革，解決看病難與貴的著力點；完善醫保支付制度是克服現行支付制度弊端的需要。

筆者曾于2010年參與中部某大城市20所公立醫院醫保定額支付的專題調研，發現諸多問題：①按服務單元平均定額結算頻發分解住院，使管理成本升高；②為彌補結算辦法不合理與定額標準低所帶來的損耗，醫院采取“分解住院”、“降低入院標準”、“掛床住院”、“推諉重癥患者”，使用療效欠佳的藥物等違規現象；③支付與結算方式不嚴謹，靜態管理的定額支付，嚴重滯后于醫用衛生材料等變動成本的變化，缺乏適時改進與調整機制，難以獲得供方持續的配合與響應；④統籌地區大多實施“后付制”，難以引導和激勵供方主動參與配合對費用的自覺控制；⑤監管手段單一，缺乏平等協商機制與對話溝通程序，易引發供方抵觸和不配合，使控制和防范道德風險難以長效持續。目前供方“魔高一尺”，而保方的“道”卻難以“高一丈”，支付結算已成為深化醫保制度改革的瓶頸，完善它十分必要。

1.4 完善系統性醫保支付制度的建議

1.4.1 明確目標：一是通過完善系統性的支付制度，使其具有資源導向、價格決定作用。尤其是強化“第三方談判”機制，有效限制與約束供方的“誘導消費”，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。二是促使保方由被動“買單者”向強勢“團購者”轉換；發揮醫保購買醫療服務的“團購能力”，強化其“監管能力”。三是醫保部門應由“三缺位”到“三參與”：①作為藥費支付者的醫保部門，應代表龐大參保人群，有權問鼎藥品的招標采購，由招標主體的“缺位”到參與集中采購；②醫保部門作為“團購者”應組織強大的醫療、藥學專家團隊，由醫藥行為監管主體的“缺位”，到對大處方、不合理用藥、過度檢查治療等的強化監督；③站在“需方”和“團購者”立場上，從維護患者利益出發，審視臨床路徑，由制定的“缺位”到積極“參與”。

1.4.2 完善支付制度的原則。一是保障基本，尤其是保障基本醫療服務價格的穩定與可控。二是建立機制，建立醫保制度對醫療資源的導向與調節機制，費用風險分擔機制，藥品、服務等價格談判協商機制，對供需雙方的激勵與約束并重機制，以及費用上漲的有效控制和預警監管機制等。三是加強管理，針對不同支付方式的缺陷，明確其監管的重點。在費用控制的基礎上，既要參與基本醫療服務價格標準的制定，又要切實強化對醫療質量的控制。

1.4.3 完善支付制度的內容。完善并加強支付制度建設，增強執行力。支付制度的建設是沒有終點的動態過程，沒有“最好”，只有“更好”。執行力是實現醫保既定目標的綜合能力，執行力是否到位，既反映決策層與管理者的角色定位和能力，也反映醫保隊伍的整體素質。建議在醫保實踐中盡力做到：①實施不同組合的混合（或復合）支付方式；②根據定點醫療機構服務內容、能力及所承擔醫保服務的數量，確定不同類型、不同級別醫療機構的具體付費標準；③綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素，建立付費標準動態調整與改進機制，構建對供方補償的激勵機制，形成風險共擔的談判合作博弈機制，嚴格規范的協議管理機制等；④完善結算方法，縮短結算周期和時間，優化費用結算程序；⑤完善監管及相關配套，實施臨床路徑、質量保證等措施辦法，有效規避其誘導需求,提高醫保部門的監管能力與水平。

2 完善支付制度的配套改革

公立醫院在新一輪改革中的意義重大，它關系到百姓的醫療、健康權益，也直接影響醫改的成敗，對醫保、藥品等其他改革任務，有重要的制約和支撐作用。目前醫保、醫藥及基層機構改革的成果，已為公立醫院改革創造了有利條件，只有加快改革的步伐，其他幾項改革的成果才能得到鞏固和發展。敦促衛生部門加快縣及縣以上公立醫院實質性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套內容；反之，系統性支付制度的完善與規范，也將對公立醫院的深化改革形成倒逼與促進。

2.1 公立醫院改革明顯滯后

醫保制度實施的載體是公立醫院，它所提供的診療和住院服務占全國醫院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關系到參保者的權益，關系到醫保功能的實現和成效。公立醫院改革的試點方案也早已確定，但其改革的成效還有待評估與實踐檢驗。而人們更關心與全民醫保息息相關的城市公立大醫院改革，因為醫保參保人群的住院大多流向了城市大醫院，與其密切相關。城市公立醫院改革雖正在進行之中，但目前改革的內容大多屬于業務性或行業性的外圍項目。對“倒三角”形的城市醫療資源配置等結構性的調整，對醫藥、政事、管辦、營利性與非營利性等“四分開”的體制性核心內容，對醫院治理、運行機制等深層次問題，雖有所觸及但不盡深入，對城鄉居民看病貴等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫院改革嚴重滯后于醫保制度和全民醫保的要求，距離社會各界的期待還有較大差距。

2.2 嚴格控制上升過快的醫療費用

據衛生部門統計資料顯示，2010年不同等級公立醫院門診和住院病人人均醫藥費用呈現不同的上漲。住院病人人均醫藥費用2010年為6193.9元，公立醫院則為6415.9元，其中三級醫院為10442.4元,二級醫院為4338.6元。與2009年相比都有所上升。

隨著全民醫保的實施，城鄉居民和醫療機構對藥品、醫療服務及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監管體系不完善的情況下，更易刺激醫療費用的快速攀升。全民醫保客觀上要求切實緩解費用貴，建立醫藥費用適時監控與預警機制。盯緊并有效控制快速攀升的醫療費用，不僅是醫保部門的職責，也迫切要求公立醫院改革觸及體制與機制等深層次問題，要求其各項配套措施的及時跟進和加快。

2.2.1 公立醫院的改革亟需支付制度作推手。公立醫院補償機制是長期未能解決的老大難問題。目前正在進行中的醫藥衛生體制改革，對此還一時難有破解。以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實尚不明朗，指望“財政補醫”是未知數；另外，取消“以藥補醫”或盡快提高過低的醫療技術收費價格，在短期內既不現實也有難度。在此背景下，各級醫療機構期盼全民醫保步伐的加快和覆蓋面的擴大，期盼持續增加對參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，因為它能為公立醫院創造滾滾財源，能使其獲得間接補償提供重要來源，是完善公立醫院補償機制的現實路徑。因此，費用支付方式與結算辦法，不僅是保方控制費用的重要手段，也成為公立醫院改革的配套舉措。

2.2.2 實施不同組合的混合（或復合）支付方式，既是公立醫院改革的切入點，也是醫保制度運行機制完善的必由之路。精心設計“按病種”等多種付費機制，帶動臨床路徑的有效落實，以達到控制醫療費用，規范診療行為，保證醫療服務和醫保服務質量的提升。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的長處與局限性，若公立醫院醫療管理等各項措施不能及時跟進，往往會造成不顧參保病人的病情需要、人為限制處方金額或用藥劑量、或者不執行出入院標準，推諉疑難重癥患者、或病情尚未穩定即安排病人出院等一系列問題；另一方面，還需要醫保和醫院共同針對不同支付方式的局限性與弊端，明確監管的內容和辦法，如實行按人頭付費，可能增加醫患矛盾，也可能出現貽誤病情現象，實踐中則應重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為。針對按病種付費偏好于診斷升級，可能誘導重復手術與住院、分解收費等弊端，應重點防范診斷升級、分解住院等行為；實施總額預付制，若過分考慮節約歸己，可能貽誤病情造成醫患矛盾，為此應重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

2.2.3 推進醫保支付方式改革，引導公立醫院主動提高服務質量，合理控制服務成本。公立醫院改革的挑戰之一，就在于控制與降低公立醫院的成本。只有把醫療成本控制在社會成本以下，醫院才能得到適度的結余。通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫療費；并且將降低患者人均住院費用、降低藥品結構比例，提高技術性服務比例等指標，作為綜合目標考核的重點，這已成為緩解“看病貴”，決定醫改成敗的關鍵。

成本控制與醫保的費用控制殊途同歸。醫保支付制度改革的關鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結算辦法等經濟手段，建立合理的費用分擔和風險控制機制，以降低參保人群的費用，進而促使醫療質量與服務效率的提高。醫保制度改革的這一取向，恰恰是撬動公立醫院改革的支點。比如實施按服務單元和病種付費的綜合運用，可從機制上規避醫院和醫生自立醫療項目，擴大服務內容，增加服務頻次等不良傾向。不僅促使供方提高服務產出效率，也利于加強其經營能力和管理效率。又如實行按人頭付費，可以有效改變費用支付的投向，促進財政資金投向需方，引導資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現，更能評判、影響醫療衛生資源的配置，這是市場機制在醫療服務市場的體現。

2.3 強化宏觀監控機制

從宏觀層面，全方位、立體式的強化對公立醫院的內外部監督管制與費用控制機制是當務之急。針對城市公立大醫院某些不良經營行為，首先需要衛生部門徹底改變行業監督管理既無奈又乏力狀況。為此建議：

2.3.1 明確醫院微觀的經營目標。微觀經營的目標絕不是脫離參保人群的基本醫療需求，單純追求其發展的“錦上添花”；只有為參保人群提供質優價廉的基本醫療服務，保障人群公平的獲得基本醫療服務，為患病者“雪中送炭”，減少發病率，提升健康水平才是目標。①改變目前公立醫院創收歸己、結余留用的不合理財務制度。調整財政支出結構，逐年加大政府對衛生投入的力度，建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。規范醫院收支管理，維護其公益性。②摒棄把醫療服務作為牟利手段的陋習，在績效考核與分配方面務必切斷藥品銷售與醫療機構的直接與間接經濟利益關系。③強化微觀內部管理，嚴格自我約束和自律機制。

2.3.2 強化行業管理。建立技術準入、執業規范、質量考核、日常監管、醫療費用定期信息發布、醫保與非醫保患者權益保障等基本監管制度；完善醫療衛生法律、法規和各種技術規范、操作規程及行業標準。

2.3.3 嚴格控制過快上升的醫療費用。相對醫保部門僅能對參保者政策規定范圍內的費用控制而言，衛生部門對醫保和非醫保人群以及目錄外藥品、診療項目與檢查的費用控制更為重要。

2.3.4 調整醫療資源配置結構：①縮短過長過大的公立醫院戰線，整合城鄉醫療資源，調整現行“倒金字塔”形的城鄉不合理醫療資源配置。在保證人群基本醫療服務需求的基礎上，逐步調整城市公立醫療機構的存量資源與服務結構。②嚴格限制各級政府舉辦的國有公立大醫院的存量資源，嚴格控制其規模、數量、設備購置及裝修標準；對區域內新增的醫療資源，既要嚴格規劃布局、控制規模，也要引入社會資本。③嚴格控制城市大醫院業務收入的增長比例、控制收支結余率。④強化對特殊醫療服務的宏觀調控。首先，限制VIP的病房與病床比例，限制開展“特需醫療”的數量與資金運用，切實控制其優質醫療資源的使用方向和比例，大醫院只能用于提供疑難重急危癥的住院診治。其次，應將VIP以及開設的“院中院”從公立醫院剝離出去，實行分開經營，獨立核算，規范其收費行為。再次，對按政策規定利用有限的優質醫療資源，向高端人群提供高等級設施與醫療服務的收入，可規定提取一定比例，必須用于貧困人群的醫療費用減免，也可對此收入開征營業稅。

[1]中國改革論壇.醫改辦稱基本醫保參保人數超12.6億人[EB/OL].http://www.chinareform.org.cn/society/Medical/Practice/201102/ t20110215_60493.htm.

[2]人力資源社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革意見的通知[EB/OL].http:// www.wjhrss.gov.cn/.

[3]衛生部.2010年我國衛生事業發展統計公報EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

[4]國際在線.《求是》雜志發表李克強關于醫改的重要文章[EB/OL].http://gb.cri.cn/27824/201 1/11/14/2225s3436111.htm.

[5]王保真.醫療保障改革中的重點難點及對策研究（普通高等學校人文社會科學重點研究基地，國家教育部重大研究項目02JAZJD630006）[Z].2010.

[6]張墨寧.醫保支付制度倒逼公立醫院改革[J].南風窗,2012(5).

Improvement And Supporting Rrform OF Medical Insurance Payment

Baozhen Wang (Institute of Social Security Research of Wuhan University School of Political Science and Public Management, Institute of health economics and management of Wuhan University, Wuhan, 430072)

This paper briefly introduced the meaning of medical expense payment and the importance of perfecting it.It also elaborated systematic medical expense payment.Moreover, it suggested improving systematic medical insurance payment, speeding up public hospital supporting reform, closely paying attention to medical expense which has risen rapidly, and strengthening supervision and cost control mechanism of public hospitals.

perfect, systematic, medical insurance payment, public hospital, strengthen supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.11

2012-2-20

王保真，武漢大學社會保障研究中心專職研究人員、武漢大學政治與公共管理學院教授、衛生經濟與管理研究所所長，主要研究方向：衛生經濟與管理、醫療保障。