藥品招標和醫藥分開改革的實踐與思考

沈松泉 李 軍

（1江蘇省醫藥行業協會 南京 210037；2中國藥科大學 南京 210037）

藥品招標和醫藥分開改革的實踐與思考

沈松泉1李 軍2

（1江蘇省醫藥行業協會 南京 210037；2中國藥科大學 南京 210037）

我國醫改進程中涌現了閔行、安徽、上海等藥品招標模式，采取了醫院藥房托管、基本藥物“零差率”等改革措施。藥品招標應堅持質量優先的原則，醫藥分開重在新機制的建立，沒有公立醫院改革的同步推進，藥品招標和醫藥分開改革都將難以取得實質性成效。

藥品招標；醫藥分開；改革

1 藥品招標的探索

藥品招標涉及醫療機構、醫藥企業和社會群眾的實際利益，涉及社會保障、衛生事業和醫藥經濟各個領域和社會經濟理論科學的各個方面，是一個復雜的社會系統工程。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，各種藥品招標模式在各地改革進程中不斷涌現，有成功也有缺憾，有經驗也有教訓。

1.1 “閔行模式”的利弊

上海市“閔行（區）模式”的主要做法是，政府代表全區公立醫療機構，按照“一品一規一廠一配送”方式采購藥品，即在藥品招標中，一個品種只采購一家制藥企業的一種規格，并只接受一家配送企業配送該藥品。同時，醫療機構實行收支兩條線的預算管理，即各醫療機構將每月藥品銷售收入全額上繳至由政府設立的財政專戶，在被授權銀行與藥品供應企業統一結算后，由區衛生局統籌按績效為各醫療機構撥付經費。“閔行模式”的初衷，是切斷醫療機構與醫藥企業間的直接利益聯系，規范藥品采購交易，強化政府部門的代理和監督職能，建立新的藥品流通秩序。

從實施情況來看，“閔行模式”提高了品牌產品和優質企業的集中度，抑制了藥品購銷中的不正之風，降低了藥品的交易成本，做到交易及時回款。不過，其也暴露出一些問題。“閔行模式”實質上是地方政府行政強勢干預、管理市場的模式，核心是藥品流通權和利益權的再分配。政府對市場的直接干預，雖然能夠帶來一時、一地、一部門的顯著成效，但將嚴重影響全國市場的公平競爭以及醫藥產業的發展，延續了“以藥養醫”的舊體制，不利于醫藥衛生體制改革的深入開展。與此同時，“閔行模式”要求中標的醫藥企業，搞變相的“二次議價”，違背了國家在招標和政府采購中“不搞二次招標”的規定。其“收支兩條線”的做法，還客觀上將“以藥養醫”演變為“以藥養政”，助長了地方保護主義，老百姓卻沒有真正得到實惠。

1.2 “安徽模式”的缺陷

2010年5月，安徽省開展新一輪基本藥物招標采購工作，并于9月20日在全省1714家基層醫療機構實施，其招標實行“雙信封”、“最低價中標”和“單一貨源采購”等方式和評標制度。“安徽模式”的最大特點是采取“雙信封”招標制度，即藥品生產企業分別編制藥品技術標書和商務標書，兩個“信封”同時投標，只有滿足技術標準要求的企業才能進入商務標書的評審，并由價格最低者中標。

“安徽模式”在實施過程中，最初由于對技術標書的要求不明確，只要經過GMP認證就獲通過，門檻過低，隨后其又采取“最低價中標”的標準，使藥品招標演變成“唯低價是取”的奇像，因此遭到社會各界的廣泛質疑。從安徽省中標的863個藥品品規來看，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，為數不少的藥品價格背離價值。在藥價大幅降低的同時， “價格虛低”的傾向會危及藥品質量和患者的用藥安全。

1.3 “上海模式”的特點

2010年12月，上海市發布藥品招標公告，啟動基本藥物的招標采購。“上海模式”的主要特點是將基本藥物招標的實質從關注降價到關注民生。其原則是質量優先、價格合理。評標方式采取對投標藥品及其企業的質量、信譽、療效、服務及價格水平進行綜合評議。中標標準以質量、信譽與服務、價格等3個要素為依據，注重成本效益，不唯低價。為保證藥品質量，招標時對原研藥品、單獨定價藥品、優質優價藥品和通過GMP認證企業藥品進行區分。

2 醫藥分開的探索

長期以來，我國醫、藥合一的體制導致了“以藥養醫”問題的產生。為實施醫藥分開，各地進行了一系列的探索。

2.1 醫院藥房托管的嘗試

2003年8月，南京市堯化醫院率先實行了藥房托管改革試點。藥房托管是指醫院將其藥房委托給醫藥企業經營管理的辦法。實行藥房托管后，醫院對藥房的所有權不變，醫藥企業享有藥房的經營權，負責藥房用藥的采購和醫院臨床用藥的供給，實現了藥房所有權和經營權的分離。藥房托管的方式，有單獨式托管、組合式托管等。

實施藥房托管后的成效，主要表現在廢除了醫生開處方提成的機制，有利于防止醫生開大處方、昂貴藥；其次是減少了藥品流通環節，降低了藥品終端價格，使消費者受益。同時，由于與醫藥企業簽訂了合約，醫院收益得到保證，管理成本降低，減少了藥品過期霉變損耗等帶來的損失。

藥房托管后產生的問題主要有：（1）形成新的壟斷格局。我國醫藥市場80%左右的零售藥品均由醫院向患者提供，藥房托管后，極少數托管的醫藥企業占據醫藥市場的壟斷地位，市場主體地位的不平等，違背了市場經濟競爭的基本特征，損害了醫藥流通市場的健康發展。（2）要提供滿足臨床治療需要的數百種、數千種不同規格的藥品，單個或幾個醫藥企業是難以做到的，因此會出現藥品供應與臨床需用脫節的現象，影響醫院用藥安全。（3）由于藥房托管首先要保證醫院較高的經濟效益，托管藥房的醫藥企業在收益微薄乃至虧本的壓力下，勢必會尋求種種辦法，甚至不惜以降低藥品質量為代價從中獲利。

2.2 基本藥物零差率的推行

我國于2009年開始實行國家基本藥物制度，并對政府舉辦的城鄉社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等基層醫療機構實行藥品零差率銷售，即國家基本藥物目錄內的藥品由政府統一招標采購、統一配送，不再按以往慣例加價15%，而是按藥品招標價銷售。

實行基層醫療機構基本藥物零差率的目的，在于解決“以藥養醫”的突出問題，阻斷醫療機構在藥品銷售上的利益驅動，降低藥品終端價格，減少患者的醫療費用。同時，引導患者到基層醫療機構就醫，合理調整衛生資源的分布、結構和利用

實行零差率后，基層醫療機構的藥品價格有了一定的下降，減輕了患者的醫療負擔。但也出現了一些新問題，其中最突出的矛盾是政府補償沒有到位，基層醫療機構的收入減少，正常運行面臨巨大壓力。如果政府財政補償長期得不到解決，勢必會影響基層醫療機構零差率政策的執行力，迫使他們采取規避基本藥物，使用替代藥品等方法，變相“藥品加成”，使基本藥物制度改革瀕臨“流產”。

3 關于完善藥品招標和推進醫藥分開改革的思考

3.1 藥品招標應堅持藥品質量優先

藥品降價不是解決“看病難、看病貴”的唯一良方。我國藥品已先后28次降價，老百姓卻沒有感覺到多少實惠。在藥品招標時的主導降價、二次議價降價等連環式的持續降價，暴露出許多問題。如某制藥企業在各省基藥招標的中標價幾乎都是其最高零售價的1/4-1/3，如此超低的中標價引起了全國同行的質疑。又如在藥品招標中產生的不到1元的“頭孢曲松鈉”（1.0g，0.847元/支） 更令人驚嘆。中標價明顯低于成本價，甚至低于原料采購價的“低價藥”，不僅引發了醫藥市場的惡性競爭，擾亂了市場秩序，更為嚴重的是可能帶來極大的藥品質量安全問題。

完善藥品招標制度要在政策導向和運作上堅持質量優先的原則。藥品是一種特殊商品，其價值在于治病救人，保障百姓的健康和生命安全。在藥品安全、有效、經濟三原則中，質量安全是第一位的，經濟（價格合理）是以安全、有效為前提的。所以，藥品招標必須始終堅持“質量優先，價格合理”，“唯低價是取”的做法絕不可取。

在市場經濟條件下，市場主體是商品的供需雙方，藥品作為一種商品，在招標中許多地方僅由衛生行政部門包辦，而作為醫療服務購買方的社會醫療保險管理部門卻未成為市場主體之一，市場主體錯位，易產生藥品招標中部門利益轉移的問題。

3.2 醫藥分開重在新機制建立

藥房托管只是醫藥分離的一種形式，零差率僅是政府的一種干預措施，都沒有激發醫療機構自身的內在動力。究其原因，主要是沒有從醫藥分開的體制、機制上解決根本問題。

要建立適應醫藥分開的體制機制，可以借鑒國外的經驗。如英國，大多數患者都由家庭醫生診斷和處方，然后到社區藥房取藥，只有少數緊急或危重的患者才直接到醫院看病取藥。社區藥房以改善公眾健康和提高藥物效益為宗旨，為患者提供高質量的藥物服務，在歐洲乃至全世界都處于領先地位。而我國患者基本上都在醫院藥房取藥。推進醫藥分開，必須在管理體制上打破處方藥必須在醫院藥房取、非處方藥才可在社區藥房購買的體制限制，同時改革社區藥房的運行機制，提高服務質量和水平，以逐步建立適合中國國情的醫藥分開管理新機制。

3.3 加快公立醫院改革是重中之重

我國醫藥衛生體制改革的核心是以人為本，為民眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。改革的利益調整對象，主要是醫院和與醫院有密切關系或以醫院為載體的各個方面。在“以藥養醫”的衛生體制下，藥品招標和醫藥分開改革，并不能規范醫生的處方行為，患者用藥的安全性和合理性仍然得不到保障。所以，沒有公立醫院改革的同步推進，藥品招標和醫藥分開改革都將難以取得實質性成效。

[1]王列軍,葛建華.醫院藥品集中采購政策的背景和演變[J].中國衛生政策研究,2009,2(4):8-13.

[2]吳永佩,顏青.論“醫藥分業”與“醫藥分家”[J].中國藥房,2004,15(2):68-71.

[3]馮榮楷,孟麗榮,王乾韜,陳志堅.英格蘭社區藥房服務及其對中國社會藥房發展的啟示[J].中國藥房,2011,22(44):4215-4217.

Practice and Thinking Derived From Drug Bidding and Separation Reform of Drug with Medical Service

Songquan Shen1, Jun Li2(1Jiangsu Pharmaceutical Profession Association, Nanjing, 210037;2China Pharmaceutical University, Nanjing, 210037)

Some bidding modes, such as Minhang mode, Anhui mode, Shanghai mode, emerging in the process of China's medical reform, adopt patient drugstore trusteeship and “without added profit” for essential drugs or other reforms.Drug biding should uphold a principle of keeping high-quality and the disassociation of drug and hospital rely on the establishment of new mechanism.Therefore, the reform of drug bidding and disassociation of drug and hospital will be difficult to make achievement without the reform of public hospitals synchronously.

drug bidding, drug and medical service separation, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.14

2012-2-15

沈松泉，江蘇省醫藥行業協會專職副會長、高級經濟師，主要研究方向：醫藥經濟和醫療保障。

（本欄目責任編輯：趙永生）