醫保支付方式改革政策演進路徑的前瞻分析

梁 鴻 賀小林

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

醫保支付方式改革政策演進路徑的前瞻分析

梁 鴻 賀小林

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

醫保支付方式的改革要在創新理念的指導下來進行政策方案的設計，可行的方案主要有兩種：一是以成本最小化的漸進改革，通過契約化管理來實現醫保管理效率的提升。二是探索以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費，實現支付方式改革的創新收益最大化。

醫保支付方式；政策路徑；前瞻分析

“醫療保險支付制度改革關乎全局，甚至關系醫保制度的成敗。”當前，醫保支付方式改革已經成為醫改工作的重中之重。2011年人社部發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發[2011]63號)，對推動支付方式改革提出了新的要求。為此，許多地方進行了積極的探索和實踐，取得了一些可資借鑒的經驗，也存在著較為明顯的缺陷和問題。例如，有些地區出現了把改革要求視為改革目標，為支付方式改革而改革的現象，有些專家學者則提出了“制定好臨床路徑，醫保管理就簡單了”的簡單論調，使得支付方式改革難以擺脫政策陷阱。

由于對改革的政策目標不明確，政策環境不了解，政策路徑不清晰，不少地區的醫保支付改革工作陷入困境。基于中國不同保障類型、不同發展階段、不同發展水平的現狀，就總體而言，支付方式改革需要因地制宜、漸進式推進。最為重要的是需要根據我國新醫改面臨的現實來科學理解改革目標，切實地設計政策方案，適當地選擇政策工具，準確地把握政策路徑。

1 醫保支付方式改革需要深刻理解政策環境與目標

政策環境是影響政策制定、執行和效果最為重要的因素之一。醫保支付方式改革首先需要深刻地理解新醫改面臨的現實國情。目前，我國醫保制度改革的政策環境總體而言體現為“四高三化”。“四高”即高發展水平、高健康需求、高技術供給、高報銷比例；“三化”即“人口老齡化、城市快速化、費用增長化”。一方面，雖然目前我國經濟總量已經躍居世界第二，且總體經濟發展水平依然保持較快的勢頭，但相對于龐大的人口基數，國家能夠承擔的人均醫療保障能力依然十分有限。另一方面，高速的經濟發展帶來較高的健康需求，促使了醫療水平的提升和高技術供給，以一個發展中國家的低承受能力去維持一個發達國家的高健康水平的保障。同時，人口老齡化、城市快速化、費用增長化、有限的醫保資源與無限的醫療需求等矛盾突出。要實現新醫改廣覆蓋、保基本、可持續的政策目標十分艱難。因此，醫保支付方式改革也應該緊密結合當前醫保制度面臨的政策環境來設計切實可行的政策方案。

2 醫保支付方式改革政策設計需要創新理念的指導

在支付方式改革中，理念是否科學是領會改革目標的決定性因素，而改革目標的明晰又決定了改革路徑設計的優劣，決定著改革的效率。目前支付方式改革對于醫保的風險分擔功能重視有余，而對其談判功能、監督功能和信息功能重視不足。要提升醫保支付方式的整體功能需要完善醫保的其他三大功能，對醫保整體功能進行開發。因此，未來醫保支付方式改革還需要從理念創新著手。即從資源中心向權益中心轉變；從以醫保控費為核心轉向醫保的公平享有；從單一的購買方向大戶談判角色轉變。基于新醫改的要求和各地的現實情況來設計支付方式改革方案，在有限的醫保資源條件下來保障參保人員的最大利益和公平享有。

從理論上看，醫保支付方式改革的可行方案有兩種。一是在尊重各地發展水平不同、支付方式體系不一的基礎上進行支付方式的漸進改革。通過支付方式的不斷調整，在改革成本最小化的條件下來實現改革收益最大化。這一方案的優點在于改革的成本和政策變動較小，能夠較好地兼顧政策的延續性和改革的漸進性。值得注意的是，在這種改革思路中最為重要的是實施醫保契約化管理，強化醫保對于醫療服務提供方的約束。契約化管理是實施醫保大戶談判非常重要的一個手段。只有建立起具有強力約束和管理依存度的獎勵懲罰制度，實現“有章可循，循則有益”，才有可能避免醫院與醫保管理機構零和博弈的窘境，和諧的醫保關系才有可能建立起來。二是按照國際上醫保支付方式發展的趨勢，來探索以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費，實現支付方式改革的創新收益最大化。這一改革路徑的挑戰和風險比較大，但最有可能獲得政策的創新收益，從根本上構建起符合未來中國醫保發展趨勢的支付制度。

3 現行政策環境下醫保預付改革路徑演進的前瞻分析

醫保支付制度改革的實踐經驗表明，支付制度改革與醫療機構的發展存在相互影響、相互促進的關系。支付方式改革具有一種引導機制作用，能夠引導和促進社區衛生服務和家庭醫生制的發展。相反，如果沒有醫保預付制度改革的政策支持和配合，則會阻礙基層醫療衛生服務體系的完善。因此，通過局部的政策試點，形成醫保與基層醫療機構互動發展的不同醫保支付模式也是十分有意義的。

從政策發展的漸進功效看，可以將醫保預付政策的目標劃分為四個階段：一是降低醫療服務成本，提高醫療服務效率；二是優化醫療資源的配置，提高配置效率；三是形成“早發現、早干預、早治療”的醫療服務模式；四是實現參保人員的健康管理。因此，在未來的改革中對于如何預付還需要把握政策節奏和時機，積極探索，循序漸進。未來醫保支付方式改革目標模式的演進路徑可能有兩種：

第一種方式是預付給醫療聯合體。區域性醫療聯合體由同一區域內不同等級和專業特色的多家醫院組成，有利于滿足群眾不同層次就近醫療的需求，同時通過建立醫療聯合體，促進醫院功能有序調整、醫療資源有效整合，有利于進一步降低醫療成本。采取這種預付方式的優勢在于有助于醫療聯合體的形成和發展，提高醫療服務和資源的配置效率。但由于醫療聯合體是以龍頭為核心的，其重心在于三級醫療機構，更注重專科特殊疾病的治療。相對于預付給社區衛生服務中心而言，對應醫保預付“早發現、早干預、早治療”的服務模式，以及參保人員健康管理的政策目標來看，則相對較為薄弱。

第二種方式是預付給社區衛生服務。社區衛生服務以家庭醫生責任制為基礎，家庭醫生制服務是以全科醫生為載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為簽約對象及其家庭成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。這一服務模式對于解決我國以較低的經濟發展水平應對大規模人口的高醫療保障水平無疑是最優的選擇。雖然我國當前的經濟總量有了很大的提升，但相對于發達國家人均經濟收入和發展水平還有很大差距。而根據社會保障的國際經驗，一個國家社會保障水平的能力界定通常是按照人均水平來設定的。在國家對高水平醫療保障的承擔能力極其有限的現實條件下，中國醫療衛生體制改革需要將利用有限的資金來發揮最大的效益作為改革的基點。通過預付給社區衛生服務可以有效地發揮支付方式改革帶來的政策成效。尤其對于“早發現，早干預和早治療”服務模式的形成以及參保人員健康管理的實現具有其基礎性的優勢。但目前面臨的問題在于，自下而上的預付模式對于權利的約束會變得更為困難。分散的社區衛生服務中心難以形成合力來抗衡三級醫療機構的強勢地位和權威，相較三級醫療機構對于其他醫療機構尤其是社區醫院的控制力而言，基層醫療機構對上的影響還是極其微弱的。

在社區衛生服務家庭醫生以及臨床路徑的發展還不夠完善的條件下，未來的政策探索可以按照人群來逐步拓展，先在貧困人群中進行試點，逐步擴展到全人群預付。可以通過分級來探索，在省市一級、區縣一級，中心一級分別進行試點，逐步擴展到全科醫生乃至家庭醫生。也可以先實行門診預付，逐步擴展到住院預付。同時，強化對臨床路徑、預付標準、監管方式、權責分擔等技術問題的探索，通過全科醫師的培訓、醫療聯合體的構建、基本藥物制度的完善、激勵機制的設計，以及信息化技術等支撐條件和配套政策的完善來確保預付制度改革的有效性。在逐步創造和改進政策環境和條件的基礎上，選擇合適的政策工具來推進支付方式改革，最終形成醫保“定點醫療，社區首診，分級診療，雙向轉診”的格局，實現新醫改廣覆蓋、保基本、可持續的政策目標。

[1]王東進.完整系統地推動支付制度改革[J].中國醫療保險,2011,35(8):6-7.

[2]仇雨臨.基本醫療保險應正視人口老齡化[J].中國社會保障,2005(01).27-28.

The Forward-looking Analysis about the Path of Policy Development in Medical Payment Reform

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai,200433)

The medical payment reform should be down in the guidance of innovative ideas to design the policy options.There are two feasible solution: first, to minimize the cost of incremental reform, through contract management to improved the efficiency of the health care management.The second is to explore Capitation basis on GP, to realize the innovation and maximize return in payment reform.

medical payment method, policy path, forward-looking analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.6

2012-2-21

梁鴻，教授，復旦大學社會發展與公共政策學院副院長，主要研究方向為社會保障、醫療衛生政策。

2009年度國家社會科學基金重大項目（09&ZD059）階段性成果，受2011年上海市政府采購項目“醫保支付方式總體目標模式研究”項目的資助。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）