完善醫保基金預算管理的著力點
--基于江蘇省的實踐

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

完善醫保基金預算管理的著力點
--基于江蘇省的實踐

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

醫保基金預算管理是醫保制度建設的重要內容。實行分級分塊預算管理是江蘇省的特色之一。完善預算管理尚需在提升基礎數據質量、預算的精細化水平、執行力、考核評價和激勵約束等方面下功夫。

醫療保險；基金；預算管理

1 醫療保險基金預算管理的現狀

1.1 編制基金預算,做到心中有數

江蘇省開展編制醫療保險基金預算工作始于2004年。在基金收入預算執行時，要求各地嚴格按照規定征收，征集手續要完備；保費征繳率要與當時的醫保政策目標和參保任務相適應；利息和其他收入要及時收回并納入預算管理，財政補貼、上級補助等收入要及時足額撥付。在基金支出預算執行時，要求各地及時撥付醫療保險待遇，深化醫療保險結算改革，引進復合結算方式，進一步控制不合理費用。

“十一五”期間，江蘇省職工基本醫療保險基金總收入1253.91億元，其中統籌基金收入714.76億元，個人賬戶基金收入539.15億元；總支出922.19億元，其中統籌基金支出503.72億元，個人賬戶基金支出418.47億元；年末滾存結余439.6億元，其中統籌基金滾存結余264.17億元，個人賬戶滾存結余175.43億元。城鎮居民基本醫療保險基金總收入58.53億元，總支出39.95億元，滾存結余20.2億元。良好的醫療保險基金預決算管理對如此大規模的基金收支管理起到了至關重要的作用。

1.2 探索預算管理體系,實行分級分塊預算

多年來，江蘇省各地不斷探索預算管理具體執行體系，取得了一定的效果。鎮江市運用基金預算管理控制風險，逐步摸索出醫療保險基金預算管理的具體實施途徑，形成了“兩個結合”和二級預算分配制度。“兩個結合”：將基金收支預算與醫療費用結算有機結合，將宏觀剛性預算與微觀彈性決算有機結合；二級預算：醫療保險基金總量實行二級預算分配制度，一級預算由醫療保險局編制，二級預算由結算中心負責。收入預算由醫療保險局制定后，醫保、財政、衛生三方共同審定，實際上是經醫改小組批準后，醫保結算中心根據上一年度基金使用情況再去做二級預算。

一級預算是醫療保險管理部門編制的統籌地區年度醫療保險基金的收支預算。其中收入預算是根據本年本地區實際繳費人數、人均繳費基數、征繳率以及下年醫療保險發展計劃、地方經濟增長、人均工資增長等因素，在測定預計繳費人數、人均繳費基數的基礎上，測算下年收入指標。支出預算是根據基金收入指標和基金支出率（根據本地區統賬結合模式及歷年數據）來測算，基金預算支出率為90%，即基金預算結余率為10%。其中，6個百分點為個人賬戶自然沉淀，4個百分點為提取的風險基金，統籌基金全部釋放。

二級預算是醫療保險經辦機構根據一級預算總基金支出數，并結合各定點醫療機構上年各項指標實際完成情況，測算出各醫療機構工作量、次均費用、醫院總費用等預算指標，并按社區衛生服務機構、定點醫院、企事業單位定點醫療機構、定點零售藥店和外地醫療機構五塊，分別測定當年的醫療費用支出預算總額予以分配及控制使用，醫保結算中心發文下達到各家定點醫藥單位。

這種做法較好地堅持了以收定支的原則，支出風險得到控制，并最大限度地保證參保人的醫療待遇，對醫療機構及醫生的行為也有正向激勵作用，在一定程度上實現了公平，提高了效率。

2 醫療保險基金預算管理存在的問題

2.1 缺乏管理細則

當前預算編制與執行中還存在一些問題，主要表現在，預算編制缺乏預見性和宏觀性，對經濟發展、收入分配等因素少有考慮，就預算編預算；在預算執行過程中缺乏嚴肅性與約束力，有些地方和部門不能嚴格執行當地人大批準的預算，隨意變更預算科目和資金用途，有的不嚴格執行財務制度，甚至擠占挪用基金。雖然江蘇省已在本省范圍內開始對醫療保險基金進行預算和管理的探索，且取得了很好的效果，但至今沒有建立起覆蓋全省范圍的、比較完善的醫療保險基金預算和管理制度，缺乏醫療保險基金預算和管理的統一規范及約束機制，在一定程度上制約了基金預算管理的發展。

2.2 統籌層次過低

醫療保險基金的籌集、管理、使用等工作長期缺少一個集中度高、執行力強的部門統籌開展。目前，江蘇省還是實行縣級統籌，資金規模小，風險分散池就小，再加上不確定因素多，擴大了醫療保險基金風險。此外，財務、稅務與醫療保險機構按各自的運行規則行事，相互溝通協調不足，且不同險種分屬不同的管理部門，既增加了運行成本，又使財務會計制度不對接，制約醫療保險基金預算管理水平的提高。

2.3 信息化指標不全面

一些統籌地區業務信息化建設起步較早，已經建成較為完備的信息系統。根據新的預算管理和聯網數據要求，則需要重新梳理原先的數據和程序，這部分地區的信息化指標反而不全面或指標數據有偏差，數據不精確。加之多數經辦人員缺乏醫療保險基金預算管理的經驗和專業技能，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，必然影響預算管理的科學性。主要包括以下幾種情況：繳費基數、繳費人數、費率、待遇水平數據異常，且說不清原因；收入預算偏低、支出預算偏高的情況仍然存在，突出表現在征繳收入預算和待遇支出預算編制中，編制過高的待遇支出，幾乎所有地區預算支出都高于實際執行數3-5個百分點；按照預算原則，除消化結余外，不得編制赤字預算，但仍有部分地區在累計結余不足的情況下編制赤字預算。

2.4 人口年齡結構變化快

隨著老齡化的加劇和新增擴面資源的枯竭，參保人群年齡結構老化較快，基金支付壓力增加，職工醫保“退休人員不繳費”等政策，加劇了基本醫療保險“系統老齡化”。2005年，我國人口平均預期壽命為72歲，到2010年達72.5歲。一方面，勞動力數量在減少，退休人口在增加；另一方面，退休人員的平均壽命在延長，這是社會文明進步的表現，但也必將導致醫療保險基金預算收入的相對減少、預算支出的相對增加，從而形成巨大的缺口，對基金預算和管理造成影響。

2.5 預算執行約束性不強

在醫療保險基金預算執行過程中，隨意性很大，常常出現追加預算、調整和變更預算的現象。在資金上，常出現的問題就是在預算編制表上增加預算，而且增加財政補貼；在程序上，已經報給上級的預算時有修改。這不僅損害了預算的嚴肅性和法定約束力，也容易形成社會保障對財政的過分依賴。

3 完善基金預算管理的著力點

建立醫保基金預算管理制度是醫保制度建設的重要內容，是國家預算管理的重要組成部分。完善醫保基金預算管理，亟待針對上述薄弱環節，在以下幾個方面著力用功。

3.1 提升基礎數據的質量

醫療保險基金預算的編制離不開大量的基礎數據，這些數據主要來自于醫療保險經辦業務，數據質量的優劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。醫保經辦機構應高度重視基金預算的基礎環節——基礎數據的質量，科學采集分析相關數據，加強數據整理，為醫保基金預算編制提供基礎條件。一是規范財務、業務信息系統建設。目前江蘇省各地財務、業務系統不一致，業務系統普遍不能與財務系統接軌，造成兩庫數據的脫節。隨著社會保障的發展更需要完備準確的數據作為支撐，統一規范信息系統建設標準和聯網應用是大勢所趨。應該定期比對業務、財務數據，找出不匹配的原因，打造高效快捷的醫保數據處理平臺，更好地完成各類數據信息的匯集、分類和甄別工作。二是從注重數據數量向注重數據質量轉變。當前部分地區報表數據邏輯關系混亂，甚至存在“水分”；信息系統數據殘缺不全或存在垃圾數據；還有一些地區缺乏務實作風，沒有把提高數據質量的工作付諸行動。三是從單純注重報表數據向報表數據和信息系統數據并重轉變。只有充分認識信息系統數據的作用，才能發揮其提高數據質量的作用。

3.2 提高預算編制的精細化水平

醫療保險基金預算編制不僅政策性較強，而且具有鮮明的業務管理特色。可以根據各險種統籌模式的特點，分險種、有針對性地開展研究，探索建立科學的方法體系，如研究建立預算編制模型、預算指標體系等，不斷提升編制的技術水平。一是嚴格按照修訂后的基金預算收支科目編制預算，全面準確反映各項基金收入來源，清晰反映基金支出總量、結構與方向。二是建立和完善預算分配機制，嚴格基金預算編制程序，不斷提高預算編制的規范性、準確性。基金收入預算要根據經濟形勢變化和政策調整情況作出科學、準確的預測，為統籌安排年度支出打好基礎；基金支出預算要按照“以收定支、專款專用”的原則合理安排，解決好醫療保險事業發展需求與醫保基金收入的關系。

3.3 加強預算收入執行管理，建立長效的財政補助機制

嚴格按照預算方案落實基金征收計劃。經辦部門應按照預算擴面人數開展擴面工作，同時保險費征收機構對基金計劃征繳收入、利息收入、其他收入等應做到應收盡收，并嚴格按照現行會計制度進行核算。對超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政補貼收入、調劑金收入應積極協調相關部門按進度及時入賬；對基金不足部分，應該與財政部門協調，追加補助安排，建立長效財政補助機制，確保基金平穩運行。

3.4 加快付費方式改革，控制基金不合理支出

通過研究多種付費方式改革控制醫療費不合理增長，提升基金使用效率。可在預算總額控制的情況下，進行多種方式相結合的醫療費用結算，分析費用支付各方面的因素，合理支付醫療費用。要遵循“管理型醫療”的思路，以“需方自主、供方能動”為著眼點，將“軟預算約束”變為“硬預算約束”，在費用控制的預期結果上將醫保與醫療雙方置于共同的剛性目標下，降低誘導型、超前型過度醫療消費的空間。更重要的是，建立定點醫療機構的自我管理機制，充分調動其主動加強管理的積極性，努力爭取和諧共贏結果。

3.5 建立預算考核評價和激勵約束機制

預算之所以能成為一種綜合的管理制度而不僅僅是對收支項目的預測，還有賴于績效考核和激勵約束兩個環節發揮作用。其中，績效考核是激勵和約束的前提，激勵和約束是績效考核結果的保障。因此，建立預算績效考核機制和激勵約束機制，既是衡量預算編制質量的重要途徑，又是提高預算編制水平、保證預算執行的制度基礎。醫保經辦機構應積極配合相關部門，提出建立預算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，加強預算草案編制的考核工作，研究建立系統內部的績效考核評價方法，以提升醫保經辦機構預算編制工作質量和效率。

[1]楊燕綏.依社會保險法做好社保基金預算[J].中國社會保障,2011(3).

[2]單曉紅.社保基金預算的方法、路徑與機制解析[J].中國社會保障,2010(3).

The Key Points of Consummating Medical Insurance Fund Budget Management——Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Medical insurance fund budget management is major part of medical insurance system building.Managing budget in multi-level and different section is one of the Jiangsu characters.To consummate the budget management, it still needs a lot of effort in improving the quality of basic data, refinement of budget,power of execution, assessment and appraisal system, drive and constraint mechanism.

medical insurance, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.7

2012-2-10

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。